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Fibrilación auricular

Texto de la lámina

Introducción

Es una taquiarritmia supraventricular por activación auricular rápida entre 400 y 700 ciclos por minuto de forma desorganizada. Ocurre por despolarización prematura en ostium de venas pulmonares (por un mecanismo de reentrada).

Epidemiología

Es la arritmia más común que requiere tratamiento.
Prevalencia 5-15% en pacientes de 80 años (incrementa con la edad).
La HAS es el factor predisponente más frecuente.

Clínica

Ausencia de onda a en el pulso venoso yugular
Intensidad variable del 1er ruido
Intolerancia al ejercicio
Disnea
Palpitaciones
Dolor precordial
Síncope

Puede ser asintomática.

Diagnóstico

ECG: Patrón irregular con ausencia de ondas P + QRS estrecho + frecuencia cardíaca > 100 LPM.

Para diagnóstico diferencial: ecocardiografía, perfil tiroideo y Holter.

Patrón irregular + Ausencia de ondas P.

Tipos

FA paroxística: dura menos de 7 días y se autolimita en menos de 24 horas.
FA persistente: > 7 días y puede terminar con fármacos o cardioversión.
FA permanente: duración > 1 año o antecedente de falla en cardioversión.

Tratamiento

Primera línea: Control de la frecuencia cardíaca con beta bloqueadores (Esmolol, Metoprolol) o calcioantagonistas no dihidropiridínicos (Verapamilo, Diltiazem).
Segunda línea: Control del ritmo con cardioversión.
Paciente estable: farmacológica con flecainida y propafenona.
Paciente inestable: cardioversión eléctrica.
Valoración de anticoagulación (antagonistas de vitamina K) con CHA2DS2-VASc.
Ablación circunferencial de las venas pulmonares por cateterismo, en pacientes muy sintomáticos que han sido refractarios al tratamiento.

El tratamiento de la fibrilación auricular es controlando la frecuencia cardíaca con agentes cronotrópicos negativos y anticoagulantes. En caso de que los fármacos no reviertan las alteraciones es necesaria la cardioversión.

La selección de la profilaxis antitrombótica debe estar basada en el riesgo tromboembólico (evaluado mediante la escala CHA₂DS₂-VASc), independientemente del tipo de la FA (paroxística, persistente o permanente).

Elección de antiarrítmicos

Tabla 4. Elección de antiarrítmicos en fibrilación auricular:

	FA solitaria	FEVI disminuida / ICC	EAC (≥ 50%)	Miopatía hipertrófica
Primera línea	Propafenona, Flecainida	Amiodarona, Sotalol	Amiodarona, Sotalol, Dofetilida	Amiodarona, Sotalol
Segunda línea	Sotalol	Dofetilida	Dofetilida	—
Evitar	—	Propafenona, Flecainida	Propafenona, Flecainida	Propafenona, Flecainida, Dofetilida

Importante aprender para ENARM:

EAC: Enfermedad arterial coronaria.
FE: Fracción de eyección.
FEVI: Fracción de eyección ventricular izquierda.
ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva.

Meta de FC = 110 LPM.

Prevención de riesgo tromboembólico — Escala CHA2DS2-VAS

La prevención del riesgo tromboembólico es la estrategia de mayor impacto benéfico.

Criterio	Puntos
C — Insuficiencia cardíaca congestiva	1
H — Hipertensión arterial > 140/90 mmHg	1
A — Age (edad > 75 años)	2
D — Diabetes mellitus	1
S — Stroke (EVC o tromboembolismo)	2
V — Vascular (enfermedades vasculares)	1
A — Age (edad 65-74 años)	1
S — Sex (sexo femenino)	1

Los pacientes con FA con puntaje CHA2DS2-VASc igual o mayor a 2 se consideran de riesgo moderado o alto, por lo que deben recibir anticoagulación oral.

El tratamiento considerado como estándar de oro histórico para la anticoagulación oral son los antagonistas de la vitamina K. En México se encuentran disponibles: acenocumarol y warfarina. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) han demostrado no inferioridad a los antagonistas de vitamina K.

Warfarina (muy preguntado en ENARM)

Es un inhibidor de factores de coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) y el fibrinógeno.

Dosis: ajustar al INR (tiempo de protrombina) requerido.
Antídoto: vitamina K y concentrados de protrombina.
El riesgo más frecuente e importante es la hemorragia (6-29%); también se presenta náusea, alopecia y dermatitis.

La mayoría de los medicamentos aumentan o disminuyen el efecto anticoagulante de la warfarina, por lo que es necesario monitorear y ajustar periódicamente el tiempo de protrombina cada vez que se adicione o se suspenda la toma de un medicamento.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al fármaco
Embarazo
Hemorragia activa
Intervenciones quirúrgicas o traumatismos recientes
Úlcera péptica activa
Amenaza de aborto
Psicosis significativa
Cirugía ocular y del SNC
Hipertensión arterial grave

Precauciones: la dosis debe ser menor en ancianos y en pacientes debilitados.

Fuente: Tromboprofilaxis en fibrilación auricular en pacientes mayores de 18 años. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC, 2018. / GPC-SS-014-08 / GPC-IMSS-235-09.

Material: Dr. Edwin Madera.