Picaduras y mordeduras venenosas (alacrán, arañas, serpientes)

Definición y panorama

México es uno de los países con mayor incidencia mundial de alacranismo (picadura de Centruroides), por mucho el envenenamiento por animal ponzoñoso más frecuente. Los accidentes ofídicos (mordedura de serpiente) son menos numerosos pero más letales: >90% en América son por Viperidae (nauyacas Bothrops y cascabeles Crotalus); los coralillos (Micrurus) pertenecen a Elapidae. Las arañas relevantes son dos: viuda negra (Latrodectus, latrodectismo) y violinista/reclusa (Loxosceles, loxoscelismo).

Principio transversal: la gravedad depende de la especie, la cantidad de veneno inoculado, el sitio y, sobre todo, la edad (niños pequeños y ancianos hacen cuadros más graves). La decisión de aplicar faboterápico se basa en el grado clínico de envenenamiento, no en el solo hecho del piquete/mordedura.

Faboterápicos: en México el antiveneno NO son sueros enteros equinos sino faboterápicos = fragmentos F(ab')2 de inmunoglobulina equina digerida, de menor reactogenicidad. Por agente: Alacramyn (alacrán), Antivipmyn (antiviperino polivalente: nauyaca + cascabel), Coralmyn (coralillo).

1. Alacrán — Centruroides (alacranismo)

La neurotoxina causa despolarización prolongada (inactivación incompleta de canales de sodio) → tormenta autonómica mixta colinérgica (diaforesis, sialorrea, vómito, bradicardia, priapismo) + simpática (hipertensión, taquicardia). <10% de las picaduras dan síntomas sistémicos, pero pueden ser graves; en niños <5 años el deterioro ocurre en promedio a los 14 minutos.

Graduación (StatPearls 4 grados ≈ NOM-033 3 grados):

• Grado I (leve/local): dolor y parestesias en el sitio → analgesia.
• Grado II (moderado): dolor/parestesias irradiados, prurito nasal/faríngeo, estornudos, sialorrea, distermias → analgesia ± ansiolítico y faboterapia según norma.
• Grado III (grave): disfunción de nervios craneales (sialorrea, visión borrosa, nistagmo/movimientos oculares erráticos) y/o neuromuscular (sacudidas, arqueo tetaniforme), riesgo de vía aérea → faboterápico obligatorio.
• Grado IV: craneal + muscular simultáneas → hipertermia (hasta 40 °C), rabdomiólisis, edema pulmonar, falla multiorgánica.

Manejo: la mayoría solo requiere analgesia (ibuprofeno), limpieza y profilaxis antitetánica; observación ≥4 h (≥14 min para detectar deterioro en niños). Faboterapia (Alacramyn, F(ab')2): dosis inicial 1 frasco de 150 U IV en los primeros 30 min. Menores de 5 años: 2 frascos de inicio y observación 20 min. Grado I: 1 frasco IV lento. Grado II: bolo de 2 hasta máximo 5 frascos. Grado III: bolo máximo 5 frascos + asegurar vía aérea/vena y O₂. Espasticidad → benzodiazepinas IV; intubación si compromiso respiratorio.

2. Viuda negra — Latrodectus (latrodectismo)

Cuerpo negro brillante con mancha roja en reloj de arena; hábitat: leña, garajes, equipo de jardín. La alfa-latrotoxina causa exocitosis masiva de neurotransmisores. Latrodectismo = rigidez y calambres musculares difusos, dolor/ardor en la mordedura, dolor abdominal y truncal con abdomen rígido SIN signos peritoneales (imita abdomen agudo), diaforesis, hipertensión, taquicardia; el dolor se propaga de forma contigua desde el sitio. Recuperación habitual en 24-48 h.

Manejo: herida + profilaxis antitetánica. Gluconato de calcio y metocarbamol YA NO se recomiendan (inefectivos). Leve: analgésicos orales. Moderado-grave: opioides + benzodiazepinas (con precaución; no prescribir ambos al egreso). Antiveneno de viuda negra: seguro y eficaz; indicarlo a pacientes sin antecedente de asma/atopia cuyos síntomas no se controlan con analgésicos.

3. Violinista / reclusa — Loxosceles (loxoscelismo)

Veneno citotóxico y hemolítico; componente clave esfingomielinasa D. Dos formas:

• Cutánea (la común): mordedura inicialmente indolora que en 2-8 h se vuelve dolorosa → lesión necrótica con escara, signo clásico 'rojo, blanco y azul' (eritema, palidez central, necrosis cianótica).
• Visceral/sistémica (rara, más grave en NIÑOS): malestar, náusea, cefalea, mialgias; anemia hemolítica, trombocitopenia, CID, falla orgánica, convulsiones, muerte.

Manejo: diagnóstico clínico; cuidado de herida, profilaxis antitetánica, analgesia, manejo conservador (la mayoría cicatriza sin cirugía; desbridamiento solo cuando la necrosis está delimitada, no temprano). Sin antiveneno aprobado en EUA; dapsona/esteroides controvertidos. Loxoscelismo sistémico: soporte, vigilancia de hemólisis/CID. **Antes de culpar al Loxosceles, descartar infección de piel (MRSA), que imita la lesión y es más frecuente.

4. Serpientes — generalidades y diferenciación

• Viperidae** (nauyaca Bothrops asper, cascabel Crotalus): colmillos largos retráctiles, cabeza triangular, pupila elíptica, foseta termorreceptora. Patrón: mucho daño local + síndrome hemotóxico/coagulopático.
• Elapidae (coralillo Micrurus): colmillos fijos cortos, pupila circular. Patrón: poco daño local + síndrome neurotóxico.

Evaluación: hora/sitio de mordedura, primeros auxilios dados, fármacos (antiagregantes/anticoagulantes), alergia al caballo (antiveneno equino). Buscar marcas de colmillos, equimosis, ampollas, necrosis, sangrado. Neurotoxicidad inicia con debilidad, ptosis y oftalmoplejía → puede progresar a parálisis diafragmática. Laboratorio dirigido: BH, TP/TTP/fibrinógeno (hemotoxina), CK, EGO (mioglobinuria). Edema (Crotalidae): marcar con tinta el borde proximal y medir cada 15-30 min; antiveneno si el edema progresa más allá del sitio. Vigilar síndrome compartimental (presión >30 mmHg).

QUÉ NO HACER (clave ECOE)

• NO torniquete (mayor morbilidad sin mejorar desenlace).
• NO succionar el veneno (extractores inefectivos).
• NO incisiones / no manipular la herida.
• NO hielo, NO alcohol, NO capturar/decapitar la serpiente (cabezas decapitadas siguen envenenando).
• Vendaje compresivo: controvertido — útil solo en veneno neurotóxico sin daño local (elápido); empeora el vipérido citotóxico.

Lo correcto: trasladar rápido, paciente calmado, extremidad inmóvil a nivel del corazón, retirar objetos constrictivos.

5. Nauyaca — Bothrops (envenenamiento bothrópico)

Local predominante: orificios de colmillos, dolor intenso, edema progresivo, equimosis, ampollas, sangrado, necrosis, linfangitis. Coagulopatía (CIVS): consumo de factores → sangrado, hematuria, epistaxis, hemorragia gingival, casos graves con hemorragia cerebral.

Graduación Christopher-Rodning: G0 asintomático · G1 leve (edema <10 cm) · G2 moderado (edema >10 cm, sistémico inicial) · G3 grave (edema extenso, coagulopatía) · G4 muy grave (sangrado activo, choque, CIVS franca, falla orgánica).

Faboterapia (Antivipmyn, F(ab')2 polivalente): IV según grado — G1 3-5 frascos (mant. 5), G2 6-10 (mant. 5), G3 11-15 (mant. 5), G4 ≥16 (mant. ≥8). Soporte: líquidos, vasopresores si choque, presión directa en sangrado, transfundir CE en pérdida grave. No está probado el uso empírico de plaquetas/PFC. Reevaluar y repetir si progresa. Fasciotomía solo último recurso si no hay antiveneno.

6. Cascabel — Crotalus (envenenamiento crotálico)

Suma componente neurotóxico/miotóxico al patrón viperino: 'facies miasténica' (ptosis bilateral, oftalmoplejía, diplopía, debilidad), rabdomiólisis y mioglobinuria (riesgo de falla renal), coagulopatía y daño local menos marcados que en Bothrops (engaña sobre la gravedad sistémica). Mismo Antivipmyn dosificado por grado. Soporte: hidratación agresiva/vigilancia renal por rabdomiólisis, monitoreo ventilatorio. Anticolinesterásicos (edrofonio) pueden ayudar en componente neurotóxico postsináptico.

7. Coralillo — Micrurus (envenenamiento elapídico)

Daño local mínimo (marcas pequeñas, engañoso). Síndrome neurotóxico descendente de inicio TARDÍO (hasta 12 h): ptosis, diplopía, oftalmoplejía, disfagia, sialorrea, debilidad descendente → parálisis bulbar y respiratoria (causa principal de muerte). Toxina predominantemente neurotóxica postsináptica.

Faboterapia (Coralmyn, F(ab')2 anticoral): IV diluido en SF 0.9% — 500 mL en adulto, 250 mL en niño, a pasar en 4 h; una dosis = 1 frasco, repetir cada 4 h según gravedad (sin límite máximo preestablecido). Crítico: por el inicio tardío, observar y no dar de alta temprano aunque luzca asintomático; preparar soporte ventilatorio. Considerar antiveneno aun con clínica escasa si la especie es coralillo confirmada.

Errores frecuentes (alto rendimiento ECOE)

• Torniquete, succión o incisión en mordedura de serpiente — aumentan morbilidad o son inútiles.
• Esperar laboratorios o identificación de especie antes del faboterápico en envenenamiento grave — el antiveneno es tiempo-dependiente (idealmente <4 h).
• Subestimar coralillo y cascabel por la escasa lesión local: coralillo da neurotoxicidad tardía (hasta 12 h); cascabel da rabdomiólisis/neurotoxicidad con edema modesto. Dar de alta temprano es letal.
• Confundir latrodectismo con abdomen agudo quirúrgico → evitar laparotomía; tratar con opioides + benzodiazepinas ± antiveneno.
• **Atribuir toda lesión necrótica a Loxosceles sin descartar infección de piel (MRSA).
• Usar gluconato de calcio o metocarbamol en viuda negra (retirados).
• No reconocer el predominio pediátrico de la gravedad.
• Vendaje compresivo indiscriminado (solo neurotoxina pura sin daño local).
• Dosificar el faboterápico por peso en vez de por grado — la dosis depende del grado clínico; niños y adultos reciben el mismo número de frascos.
• Olvidar profilaxis antitetánica** y la vigilancia de síndrome compartimental.

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Fuentes: StatPearls — Scorpion Toxicity (NBK430928), Black Widow Spider Toxicity (NBK499987), Brown Recluse Spider Toxicity (NBK537045), Evaluation and Treatment of Snake Envenomations (NBK553151); NOM-033-SSA2-2011; faboterápicos Bioclon (Alacramyn, Antivipmyn, Coralmyn); BIRMEX.