Estados de choque

Definición

El choque (shock) es la manifestación clínica de una falla circulatoria que amenaza la vida. El mecanismo común es la entrega inadecuada de oxígeno (DO₂) y/o un consumo aumentado o utilización inadecuada de O₂, que conducen a hipoxia celular y tisular, muerte celular y disfunción de órganos vitales. Se manifiesta más comúnmente como hipotensión (TAS < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg).

Los efectos del choque son reversibles en etapas tempranas; el retraso diagnóstico o terapéutico lleva a cambios irreversibles, falla multiorgánica (MOF) y muerte. El choque indiferenciado es aquel en que ya se hizo el diagnóstico de choque pero aún no se identifica la etiología: la reanimación NO debe retrasarse mientras se investiga la causa.

Clasificación (las 4 categorías)

• Distributivo — vasodilatación periférica (el más frecuente); subtipo más común: séptico (mortalidad 40-50%).
• Hipovolémico — disminución del volumen intravascular (hemorrágico o no hemorrágico).
• Cardiogénico — causas intracardiacas → ↓ gasto cardiaco (mortalidad 50-75%).
• Obstructivo — causas extracardiacas que obstruyen el flujo → ↓ gasto del VI (el menos común).

Un paciente puede tener una combinación de síndromes de choque.

Los 3 estadios

• Pre-choque / compensado: mecanismos compensatorios (taquicardia, vasoconstricción, cambios en la TA) contrarrestan la hipoperfusión; la TA puede estar normal.
• Choque establecido: aparecen los signos clásicos por disfunción orgánica temprana; la compensación se vuelve insuficiente.
• Disfunción de órgano terminal: disfunción orgánica irreversible, falla multiorgánica y muerte.

Perfil hemodinámico (tabla clave ECOE)

El distributivo es el único 'warm shock' (extremidades calientes, hiperdinámico). El resto son 'cold shock'.

Diagnóstico (abordaje del choque indiferenciado)

• Alta sospecha clínica + estratificar severidad. La reanimación va en paralelo a la búsqueda de la causa.
• ABC (vía aérea, respiración, circulación), acceso IV adecuado, monitoreo hemodinámico, exposición completa.
• ECG de 12 derivaciones + telemetría (SCA, arritmias, EP, derrame pericárdico).
• Laboratorios: BH, función renal/hepática, lactato sérico (la herramienta de estratificación de riesgo más útil), biomarcadores cardiacos, dímero D, coagulación, tipo y cruce si sospecha hemorrágico, cultivos, gasometría, prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva.
• Imagen: Rx tórax portátil; ultrasonido a pie de cama / examen RUSH (función cardiaca, volumen, tamponade, neumotórax, hemorragia intraabdominal).

Pistas que orientan el tipo

• Distributivo: extremidades calientes; anafilaxia (urticaria, edema, sibilancias tras alérgeno), séptico (foco infeccioso), neurogénico (hipotensión + bradicardia paradójica tras trauma medular cervical).
• Hipovolémico: mucosas secas, llenado capilar lento, piel fría/pegajosa, yugulares planas / PVY baja, taquicardia.
• Cardiogénico: dolor torácico cardiaco, presión de pulso estrecha, PVY elevada o estertores, arritmias en ECG.
• Obstructivo: neumotórax a tensión (desviación traqueal al lado sano, yugulares distendidas, ruidos respiratorios ausentes); tamponade (tríada de Beck: PVY elevada + ruidos velados + hipotensión, pulso paradójico).

Tratamiento

Manejo inicial común: estabilizar vía aérea y respiración (optimizar hemodinámica ANTES de intubar), acceso IV/intraóseo, fluido IV inmediato, vasopresor si es necesario, terapia específica. Objetivo: PAM ≥ 65 mmHg.

• Distributivo séptico: cristaloides isotónicos 30 mL/kg en las primeras 3 h + antibiótico empírico en la 1ª hora + control del foco. Vasopresor 1ª línea: norepinefrina (2-20 mcg/min); 2ª línea: vasopresina (0.03-0.04 U/min).
• Anafiláctico: suspender el agente + epinefrina IM + 4-6 L de cristaloides + antihistamínicos (H1/H2) + corticoides + albuterol; glucagón si usa betabloqueador.
• Neurogénico: fluidos + vasopresores (recordar la bradicardia, puede requerir atropina).
• Crisis suprarrenal: fluidos + dexametasona/hidrocortisona IV.
• Hipovolémico: dos accesos de grueso calibre, Trendelenburg, cristaloide isotónico tibio 30 mL/kg (SSN o Ringer lactato) en bolos de 500 mL reevaluando tras cada uno. En hemorrágico: limitar el cristaloide y usar transfusión balanceada 1:1:1 (plasma:plaquetas:concentrados); > 1 L de cristaloide se asocia a mayor morbimortalidad.
• Cardiogénico: la restauración temprana del flujo coronario (ICP primaria sin importar el tiempo de evolución; CABG si no es apto) es lo MÁS importante en el IAM. Norepinefrina preferida sobre dopamina en hipotensión severa. Dobutamina como inotrópico. Fluidos juiciosos (SSN/Ringer > 200 mL en 15-30 min) solo si NO hay sobrecarga. Soporte mecánico (IABP, ECMO, VAD) en casos seleccionados.
• Obstructivo (causa-específico): EP masiva → trombólisis; neumotórax a tensión → descompresión con aguja + toracostomía; tamponade → pericardiocentesis. Cristaloides juiciosos + vasopresor temprano.

Errores frecuentes

• Asumir que toda hipotensión es hipovolemia/sepsis y dar bolos agresivos: en EP masiva los fluidos pueden empeorar la hipotensión (dilatación del VD); en cardiogénico con edema pulmonar el fluido está contraindicado (usar inotrópicos).
• Confundir el 'warm shock' (distributivo, extremidades calientes, GC alto) con un paciente no grave: el séptico hiperdinámico está crítico.
• Esperar hipotensión franca para clasificar hemorragia como grave: la TAS se mantiene hasta clase III; el primer signo es la taquicardia con presión de pulso estrecha (clase II).
• Retrasar la reanimación para buscar la causa en choque indiferenciado.
• Intubar antes de estabilizar la hemodinámica → riesgo de paro cardiaco.
• Cristaloide excesivo (> 1 L) en hemorrágico → coagulopatía dilucional e hipotermia; lo correcto es limitar cristaloide y dar hemoderivados 1:1:1.
• Olvidar la bradicardia paradójica del choque neurogénico (no es taquicardia como el resto de distributivos).
• Usar dopamina como 1ª línea en cardiogénico/séptico: la norepinefrina es preferida.
• No reconocer la tríada de Beck/pulso paradójico del tamponade ni la desviación traqueal del neumotórax como choque obstructivo tratable con procedimiento inmediato (no fluidos solos).

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Fuente: StatPearls — Shock (NBK531492), Cardiogenic Shock (NBK482255), Hypovolemia and Hypovolemic Shock (NBK513297), Distributive Shock (NBK568703).