Ictus isquémico agudo — manejo

Ictus isquémico agudo — manejo

Área: neurologia

Definición

Déficit neurológico focal súbito por oclusión arterial cerebral. 85% de los ictus. Tiempo es cerebro: 2 millones neuronas/min. Ventana trombolisis IV (alteplasa) <4.5h, trombectomía mecánica <6-24h con imagen avanzada. NIHSS para cuantificar.

Puntos clave

⏱️ Ventanas terapéuticas — ictus

Trombolisis IV (alteplasa rTPA):

• <4.5 h del inicio
• Dosis: 0.9 mg/kg (10% bolo, resto 60 min)
• Max 90 mg
• Ojo: 'wake-up stroke' = último visto bien

Trombectomía mecánica:

• <6 h estándar; <24h con imagen avanzada (DAWN, DEFUSE-3)
• Requiere oclusión gran vaso (M1 ACM, ICA distal, basilar)
• Núcleo isquémico pequeño + penumbra grande en CT-perfusión o RMN-DWI

🚫 Contraindicaciones trombolisis IV

Absolutas:

• Hemorragia intracraneal previa
• ACV isquémico <3 meses
• Trauma craneal/cirugía intracraneal <3 m
• Cirugía mayor <14 d
• Sangrado activo o reciente <21 d
• Plaquetas <100k
• INR >1.7
• Glucemia <50
• TA >185/110 no controlable
• Sospecha hemorragia subaracnoidea

Relativas: NIHSS <4 (muy leve), >25 (muy severo), >80 años (individualizar), embarazo

🏥 Manejo ictus agudo — pasos

• ABC + glucosa + TC SIN contraste (descarta sangrado)
• NIHSS + tiempo inicio + CI
• TA: <185/110 antes rTPA. Permisivo <220/120 sin rTPA.
• Trombolisis IV si <4.5h + criterios
• Trombectomía si gran vaso y elegible
• AAS 160-325 dentro 48h (24h post-rTPA)
• Estatina alta intensidad + factor de riesgo
• Anticoagular si cardioembólico (4-14d post según tamaño)
• Profilaxis TEV: HBPM o medios mecánicos
• Rehab temprana

⚡ Perlas y errores frecuentes

Las trampas que evalúa el examen (derivadas de los reactivos):

• Mujer 70 años con hemiparesia izquierda y disartria de 90 min de inicio. TC sin sangrado. NIHSS 12. TA 170/95, glucemia 130. Conducta:
• ✅ Trombolisis IV con alteplasa 0.9 mg/kg (max 90 mg)
• ❌ Evita: AAS 300 mg solo · Heparina IV · Solo observación
• 💡 Ictus isquémico <4.5h, NIHSS 12 (no muy leve ni muy severo), sin contraindicaciones aparentes → trombolisis IV con alteplasa 0.9 mg/kg (10% bolo, resto infusión 1h). TA debe estar <185/110 antes y <180/105 después (manejar con labetalol IV). Glucosa OK. Tras 24h del rTPA: AAS si no hubo sangrado.
• Manejo de TA en ictus isquémico SIN trombolisis:
• ✅ Permisivo: tratar solo si TA >220/120
• ❌ Evita: Bajar agresivamente <140/90 · Mantener TA >200/110 · Nitroprusiato siempre
• 💡 Sin trombolisis: HTA permisiva (mantiene perfusión penumbra). Tratar solo si >220/120 o disección/IC/IAM/eclampsia. Reducir 15% en 24h. Con trombolisis: <185/110 antes, <180/105 las primeras 24h. Antihipertensivos: labetalol IV, nicardipino IV.
• Paciente con ictus isquémico cardioembólico por FA. Prevención secundaria:
• ✅ Anticoagulación con DOAC o warfarina (si FA no valvular)
• ❌ Evita: AAS · Solo control HTA · Estatina solo
• 💡 Ictus cardioembólico por FA → ANTICOAGULAR. Iniciar 4-14 días post-ictus según tamaño (HEART score, ASA-LAA). DOAC preferido en FA no valvular (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán). Si valvular: warfarina. AAS solo si CI a anticoagulación. + estatina alta intensidad + control HTA + cesación tabaco.

🩺 En la estación ECOE

En una estación de este tema, el ECOE evalúa en orden: comunicación (preséntate, pide consentimiento) → interrogatorio dirigido (síntomas clave, antecedentes, factores de riesgo) → exploración física (signos vitales + maniobras específicas) → estudios pertinentes (pide solo los que cambian la conducta, no de más) → diagnóstico explicado al paciente → tratamiento adecuado y, si corresponde, derivación o criterios quirúrgicos.

--- Fuente: StatPearls: Acute Ischemic Stroke (firecrawl)