Tromboembolia pulmonar

Tromboembolia pulmonar

Área: neumologia

Definición

Obstrucción de la circulación pulmonar por trombo (mayoría de origen venoso profundo MI). Clínica variable: disnea súbita, dolor pleurítico, taquicardia, hipoxemia. Tríada de Virchow: estasis, hipercoagulabilidad, daño endotelial. Mortalidad sin tratamiento ~30%.

Puntos clave

📊 Score de Wells — TEP

Ítems (puntos):

• Signos clínicos TVP: 3
• TEP más probable que dx alternativo: 3
• FC >100/min: 1.5
• Inmovilización ≥3d o cirugía <4 sem: 1.5
• TEP/TVP previo: 1.5
• Hemoptisis: 1
• Cáncer activo: 1

Interpretación:

• Bajo (<2): D-dímero, si negativo descarta
• Intermedio (2-6): D-dímero o angio-TC
• Alto (>6): angio-TC directo

🚨 Severidad TEP

Bajo riesgo: estable, sin disfunción VD ni elevación troponina. → ambulatorio con DOAC. Intermedio: estable + (disfunción VD O troponina+). → hospitalizar, anticoagular, monitor. Alto: ambos marcadores+. Considerar trombolisis si deteriora. Alto riesgo / MASIVO: shock o PAS<90 sostenida. → TROMBOLISIS sistémica (alteplasa 100mg/2h) o embolectomía si CI. Mortalidad 25-50%.

💊 Anticoagulación TEP

Fase aguda (primeros días):

• HBPM: enoxaparina 1 mg/kg SC c/12h
• HNF IV si severo o disfunción renal
• Apixabán 10 mg c/12h x 7d → 5 mg c/12h
• Rivaroxabán 15 mg c/12h x 21d → 20 mg/día

Mantenimiento (DOAC): mínimo 3 meses

• Provocada (cirugía, embarazo): 3 m
• No provocada / cáncer: ≥6 m o indefinido
• Recurrente: indefinido

⚡ Perlas y errores frecuentes

Las trampas que evalúa el examen (derivadas de los reactivos):

• Mujer 65 años con disnea súbita + dolor pleurítico + edema unilateral MI derecho. Tras anticonceptivos. Wells score 6 puntos. ¿Estudio diagnóstico?
• ✅ Angio-TC torácica
• ❌ Evita: D-dímero solo · Rx tórax PA · ECG
• 💡 Wells con probabilidad alta (modelo dicotómico: >4 = 'TEP probable'; este caso ~6 pts) → angio-TC torácica directa (gold standard). El D-dímero solo es útil con probabilidad baja (Wells ≤4) para descartar. Si la TC está contraindicada: gammagrafía V/Q. El eco-doppler de MI confirma la TVP como origen.
• Paciente con TEP confirmada, estable hemodinámicamente. Tratamiento de elección:
• ✅ Anticoagulación con HBPM o DOAC
• ❌ Evita: Trombolisis sistémica · Filtro VCI · Embolectomía quirúrgica
• 💡 TEP estable: ANTICOAGULACIÓN — HBPM (enoxaparina 1mg/kg c/12h SC) o DOAC (apixabán, rivaroxabán). Duración 3 meses (provocada) o ≥6 meses-indefinido (no provocada/recurrente). Trombolisis SOLO en TEP MASIVO con inestabilidad (shock, PAS<90) o submasivo de alto riesgo.
• En el score de Wells para TEP, ¿cuál de estos hallazgos otorga la MAYOR puntuación (3 puntos)?
• ✅ Signos clínicos de trombosis venosa profunda
• ❌ Evita: Frecuencia cardíaca >100 lpm · Hemoptisis · Inmovilización ≥3 días o cirugía reciente
• 💡 Los ítems de mayor peso del Wells (3 pts c/u) son: signos clínicos de TVP y 'TEP es el diagnóstico más probable'. Los demás pesan menos: FC>100 (1.5), inmovilización/cirugía (1.5), TEP/TVP previo (1.5), hemoptisis (1), cáncer activo (1). Modelo dicotómico: >4 = TEP probable.

🩺 En la estación ECOE

En una estación de este tema, el ECOE evalúa en orden: comunicación (preséntate, pide consentimiento) → interrogatorio dirigido (síntomas clave, antecedentes, factores de riesgo) → exploración física (signos vitales + maniobras específicas) → estudios pertinentes (pide solo los que cambian la conducta, no de más) → diagnóstico explicado al paciente → tratamiento adecuado y, si corresponde, derivación o criterios quirúrgicos.

--- Fuente: StatPearls: Pulmonary Embolism (firecrawl) + Wells (MDCalc)