Interpretación básica de radiografía de tórax

Definición y proyección

La radiografía de tórax es el estudio de imagen más solicitado en medicina general. La proyección de referencia es la PA (posteroanterior) en bipedestación e inspiración máxima: el rayo entra por la espalda, el corazón (anterior) queda cerca del detector y se magnifica poco, por lo que el índice cardiotorácico solo es válido en PA.

• AP / portátil (en cama, UCI/urgencias): el rayo entra por el frente, el corazón se proyecta lejos del detector y se magnifica artificialmente. La silueta SIEMPRE se ve más grande; no se puede diagnosticar cardiomegalia con un portátil AP.
• Lateral: complementa la PA; localiza lesiones en profundidad, ve el espacio retroesternal/retrocardiaco y confirma derrames o nódulos pequeños.

> Regla ECOE: "Rx de tórax" sin más = PA + lateral en bipedestación e inspiración. Si dice "portátil" o "en cama", pensar AP: no medir ICT y esperar magnificación cardiaca y mediastínica.

Abordaje sistemático: primero CALIDAD, luego ESTRUCTURAS

Nunca buscar patología sin antes calificar la técnica: una placa mal hecha simula o esconde enfermedad.

Calidad de la placa — mnemónico RIPE

Lectura ordenada de estructuras (ABCDE o de adentro hacia afuera)

Lo importante es seguir SIEMPRE el mismo orden. Secuencia recomendada:

• Dispositivos / tubos / líneas: TET (punta 2–4 cm sobre la carina), SNG, catéter venoso central, marcapasos, drenajes.
• Vía aérea (A): tráquea central (desviada = masa, atelectasia, neumotórax a tensión o derrame masivo), carina, bronquios principales.
• Huesos / partes blandas (B): costillas (fracturas, lesiones líticas/blásticas), clavículas, columna; enfisema subcutáneo, mastectomía.
• Corazón y circulación (C): silueta cardiaca e ICT, hilios, vasos pulmonares, mediastino y aorta.
• Diafragma (D): contorno, altura (derecho 1–2 cm más alto por el hígado), senos costofrénicos agudos, aire libre subdiafragmático.
• Campos pulmonares y pleura ("Everything"): simetría de transparencia, opacidades, nódulos/masas, líneas pleurales, derrames; comparar zona por zona.

Dos signos transversales

• Signo de la silueta (Felson): una lesión que TOCA el borde del corazón, aorta o diafragma borra ese borde; una lesión no contigua NO lo borra. Un infiltrado de lóbulo medio derecho borra el borde cardiaco derecho; uno de lóbulo inferior derecho NO (sí borra el hemidiafragma). La língula es el análogo izquierdo y borra el borde cardiaco izquierdo.
• Broncograma aéreo: bronquios negros ramificados visibles porque el alveolo circundante está lleno de líquido/pus/sangre. Marca enfermedad del espacio aéreo (consolidación). PRESENTE en neumonía/edema alveolar; AUSENTE en la atelectasia obstructiva.

Índice cardiotorácico (ICT) y cardiomegalia

• Definición: cardiomegalia = diámetro transverso de la silueta cardiaca ≥ 50% del diámetro transverso del tórax (ICT aumentado), en proyección PA.
• Medición: ICT = diámetro cardiaco máximo / diámetro torácico interno máximo a nivel de las cúpulas diafragmáticas.
• Limitación clave: solo válido en PA, buena inspiración y sin rotación. En AP/portátil el corazón se magnifica → un ICT >50% en portátil NO confirma cardiomegalia. La inspiración pobre también lo eleva falsamente.

Reconocimiento de patrones (criterio exacto)

Tórax normal

Tráquea central; ICT <50%; ambos campos igualmente radiolúcidos con trama vascular fina decreciente hacia la periferia; hilios izquierdos algo más altos; senos costofrénicos agudos; hemidiafragma derecho discretamente más alto.

Consolidación / neumonía

Opacidad de espacio aéreo, límites mal definidos, con broncograma aéreo intrínseco y SIN pérdida de volumen (diafragma y mediastino no se desplazan). Localización por signo de la silueta.

Derrame pleural

En PA en bipedestación se requieren ≥ 200 mL para verlo como borramiento del seno costofrénico con menisco cóncavo (línea de Damoiseau). Pequeños → mejor en decúbito lateral. Masivo → opacificación del hemitórax con desviación del mediastino al lado CONTRARIO (lo distingue de atelectasia masiva).

Neumotórax

Área translúcida (negra) SIN trama vascular pulmonar por fuera de la línea pleural visceral. A tensión (urgencia): desviación de tráquea y mediastino al lado contralateral, hemidiafragma ipsilateral deprimido. Es diagnóstico clínico — no esperar la placa para descomprimir.

Edema pulmonar / ICC (gravedad creciente)

• Cefalización: vasos de lóbulos superiores tan o más prominentes que los inferiores (signo precoz).
• Edema intersticial: líneas B de Kerley (horizontales, cortas, perpendiculares a la pleura en las bases), borrosidad hiliar.
• Edema alveolar: opacidades perihiliares bilaterales en alas de mariposa (bat-wing).
• Derrame pleural y cardiomegalia (ICT >50%).

EPOC / hiperinsuflación

Aplanamiento de los diafragmas y lucidez retroesternal aumentada; tórax en tonel con >10 arcos costales posteriores, espacios intercostales horizontalizados, corazón en gota, pobreza vascular periférica, bullas.

Tuberculosis pulmonar

• Primaria: consolidación, linfadenopatía hiliar/paratraqueal, derrame; complejo de Ghon.
• Reactivación (típica): infiltrado de predominio en zonas superiores, con o sin cavitación. La cavitación apical (lucidez de pared gruesa dentro de una zona consolidada) es el sello.
• Miliar: micronódulos difusos finos (1–3 mm) "en granos de mijo".

Neumoperitoneo

La Rx de tórax PA en bipedestación es la placa simple más sensible: semiluna de aire bajo el hemidiafragma (típicamente el derecho). En decúbito supino, el signo de Rigler (doble pared: se ven ambas caras de la pared intestinal) indica aire libre. Implica víscera hueca perforada hasta no demostrar lo contrario.

Atelectasia (colapso / pérdida de volumen)

Lo central es la PÉRDIDA DE VOLUMEN. Signos directos: desplazamiento de cisuras (el principal), apiñamiento de vasos y de broncogramas. Indirectos: opacificación, elevación del hemidiafragma ipsilateral, desplazamiento de tráquea/corazón/mediastino hacia el lado AFECTADO, hiperinsuflación compensadora. Bandera roja: la obstructiva en adulto (sin broncograma) obliga a descartar neoplasia endobronquial.

Masa / nódulo

Nódulo ≤ 3 cm; masa > 3 cm. Bordes espiculados, crecimiento o cavitación de pared gruesa → malignidad; bordes lisos y calcificación (palomita de maíz, central, laminar) → benignidad. Comparar siempre con placas previas.

Errores clásicos en el ECOE

• AP/portátil ≠ cardiomegalia: corazón siempre magnificado; no medir ICT.
• Inspiración pobre simula congestión basal y cardiomegalia.
• Derrame masivo (mediastino al lado contrario) vs atelectasia masiva (mediastino al mismo lado): la dirección del desplazamiento los separa.
• Consolidación (broncograma +, sin pérdida de volumen) vs atelectasia (broncograma − en la obstructiva, con pérdida de volumen y desplazamiento de cisuras).
• Pliegue cutáneo / borde de escápula simulando neumotórax: la verdadera línea pleural tiene ausencia de vasos por fuera; el pliegue continúa con marcas y se extiende fuera del tórax.
• No leer patología sin antes calificar rotación e inspiración.

En la estación ECOE (flujo de lectura)

• Confirma proyección y técnica: ¿PA o portátil? Aplica RIPE (rotación, inspiración, penetración, exposición). No midas ICT en portátil.
• Lee en orden fijo (ABCDE): dispositivos → vía aérea/tráquea → huesos → corazón/ICT → diafragma → campos y pleura.
• Usa los dos signos transversales: silueta (¿qué borde está borrado? → localiza) y broncograma (¿espacio aéreo? → consolidación vs atelectasia).
• Reconoce el patrón con su criterio exacto y nómbralo (consolidación, derrame, neumotórax, edema, EPOC, TB, neumoperitoneo, atelectasia).
• Integra con la clínica y deriva: las urgencias (neumotórax a tensión, neumoperitoneo) no esperan la placa para actuar.

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Fuentes: StatPearls — Lung Imaging (NBK558976), A Systematic Approach to Chest Radiographic Analysis (NBK553874), Chest and Mediastinal Imaging (NBK559145), Cardiomegaly (NBK542296), Atelectasis (NBK545316), Ghon Complex/TB (NBK551706), Rigler Sign (NBK539847).