Hemorragia obstétrica / posparto

Definición

La hemorragia posparto (HPP) es una de las principales causas de morbimortalidad materna en el mundo. Tradicionalmente se definía como una pérdida estimada >500 mL en parto vaginal o >1000 mL en cesárea. En 2017 el ACOG la redefinió como una pérdida sanguínea acumulada >1000 mL acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas del nacimiento, sin importar la vía. Como la pérdida se subestima de forma rutinaria, >500 mL en parto vaginal debe considerarse anormal y con posible necesidad de intervención.

• HPP primaria: entre el alumbramiento (tercer periodo) y las 24 horas posparto.
• HPP secundaria: desde las 24 horas hasta las 12 semanas posparto (restos placentarios, subinvolución, coagulopatías heredadas, infección).

La HPP ocurre en aproximadamente 1% a 3% de todos los partos. La atonía uterina es la causa primaria y representa el 70% a 80% de las hemorragias.

Etiología — las 4 'T'

Cuadro clínico y diagnóstico

La embarazada puede perder >1000 mL antes de que aparezcan signos de hipovolemia; cuando estos surgen, probablemente ya se perdió >25% del volumen (≈1500 mL o más). Por ello la taquicardia, taquipnea e hipotensión pueden estar inicialmente enmascaradas. Monitorizar FC, TA cada 15 min, FR y SatO2 seriadas.

Identificar la causa con la exploración dirigida:

• Atonía: útero blando, 'boggy' o no contraído — el hallazgo más característico.
• Trauma: revisar todo el canal inferior (paredes vaginales, cérvix, labios) por laceraciones/hematomas; datos de ruptura uterina (regresión de la presentación, dolor abdominal).
• Inversión uterina: masa azul-grisácea protruyendo por el introito, con hipotensión desproporcionada al sangrado.
• Trombina/CID: sangrado difuso, incluso de sitios de venopunción.
• Tejido: examinar la placenta; exploración manual y USG a pie de cama (masa ecogénica endometrial = restos).

La cuantificación de la pérdida debe ser objetiva (campos graduados bajo glúteos, pesaje de gasas, cánulas de irrigación) porque la estimación visual subestima. Cualquier sangrado obstétrico con datos de hipovolemia o >500 mL debe activar la evaluación y los protocolos de HPP. Laboratorios: BH con plaquetas, TP/TTP, fibrinógeno, química, calcio iónico, pH y gases (no demorar las intervenciones esperando resultados).

Manejo escalonado

General (siempre y de inmediato)

• Dos catéteres IV periféricos de grueso calibre (14-16G).
• Confirmar grupo sanguíneo y escrutinio de anticuerpos.
• Cristaloides/coloides IV; activar de forma temprana protocolos de hemoderivados y transfusión masiva.
• Cuantificar la pérdida acumulada y buscar la causa para dirigir el tratamiento.

Atonía uterina (escalonado)

• Remoción de coágulos + masaje bimanual (primer paso).
• Uterotónicos (hasta 25% de las HPP requieren uterotónicos adicionales; el uso combinado es sinérgico):
• Oxitocina 10 UI IV o IM — primera línea (inicio 1-6 min).
• Metilergonovina 200 µg IM/IV — relativamente contraindicada en hipertensas.
• Carboprost (PGF2-α) 250 µg IM o intramiometrial cada 15-90 min, máx. 8 dosis — contraindicado en asma (broncoespasmo) y enfermedad hepática/renal/cardiovascular severa.
• Misoprostol (PGE1) vía oral/sublingual/rectal/bucal — evitar en anticoagulados o cardiópatas.
• Ácido tranexámico (TXA) 1 g IV en 10 min, dentro de las 3 h del parto — antifibrinolítico (no uterotónico); contraindicado en hipercoagulabilidad.
• Tamponade: balón intrauterino llenado con 250-500 mL de solución salina (útil en atonía del segmento inferior); alternativa: empaquetamiento con gasa o varias sondas Foley (conteo estricto).
• Suturas de compresión (eficaces en ~90%).

Quirúrgico / refractario

• Laparotomía con incisión media vertical (o la incisión existente si fue cesárea).
• Ligaduras vasculares: arterias uterinas bilaterales (suturas de O'Leary) o ligamentos útero-ováricos; la ligadura de arteria hipogástrica (retroperitoneal) rara vez se usa.
• Embolización de arteria uterina: solo en paciente estable con sangrado persistente (conserva fertilidad; mayor riesgo posterior de infertilidad/parto pretérmino/RCIU).
• Histerectomía: tratamiento definitivo (esterilidad permanente, mayor riesgo de lesión vesical/ureteral). La supracervical puede ser más rápida.

Otras causas

• Trauma: reparar laceraciones rápidamente; hematomas en expansión → empaquetamiento, embolización o sutura.
• Inversión uterina: reposición manual inmediata del fondo; si no cede, tocolíticos (nitroglicerina, terbutalina, sulfato de magnesio) para relajar útero/cérvix; luego uterotónicos.
• Tejido (restos): remoción manual o legrado con cureta de banjo ± guía USG.
• Coagulopatía: transfusión y reposición; mantener Hb >7-8 g/dL, fibrinógeno >2 g/L y plaquetas 50,000-75,000/µL.

Manejo hemodinámico y transfusión masiva

La transfusión masiva se define como >10 U de concentrado eritrocitario en 24 h o 4 U en 1 h con más unidades anticipadas. La razón más usada es 1:1:1 (1 CE : 1 plasma fresco : 1 plaquetas); también 6:4:1 y 4:4:1. Vigilar lactato y electrolitos: la transfusión masiva causa hipercalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, y la acidosis láctica indica hipoperfusión persistente. Corregir la tríada letal: acidosis, hipotermia y coagulopatía.

Prevención (manejo activo del tercer periodo)

• Oxitocina 10 UI IV/IM en todos los partos durante o tras el alumbramiento (si no hay oxitocina, ergometrina/metilergometrina si no está contraindicada).
• Evaluación temprana del tono uterino tras el parto.
• Tracción controlada del cordón solo por personal entrenado (riesgo de inversión).
• Identificación prenatal de pacientes de alto riesgo (USG en cesárea previa para descartar acretismo); tratar la anemia.

Perlas y errores frecuentes

• No esperar a un umbral numérico de pérdida para activar el protocolo: la pérdida se subestima y los signos de hipovolemia aparecen tarde. Actuar con >500 mL + datos clínicos.
• Metilergonovina en hipertensa = error: está relativamente contraindicada por su efecto vasopresor.
• Carboprost en asmática = error: puede causar broncoespasmo.
• No confundir las dosis: oxitocina 10 UI, metilergonovina 200 µg, carboprost 250 µg, TXA 1 g IV en 10 min.
• Inversión uterina: la hipotensión es desproporcionada al sangrado; relajar el útero con tocolíticos para reponerlo y solo después dar uterotónicos.
• La histerectomía es el último recurso pero no debe retrasarse si fallan las medidas conservadoras en una paciente que se desangra.

En la estación ECOE (flujo de cotejo)

• Reconocer y activar: sangrado posparto + datos de hipovolemia → activar protocolo de HPP, pedir ayuda, llamar a anestesia/quirófano.
• ABC y accesos: 2 vías de grueso calibre (14-16G), líquidos, grupo y pruebas cruzadas, laboratorios (BH, TP/TTP, fibrinógeno).
• Identificar la 'T': palpar el útero (¿blando = atonía?), revisar canal (¿laceración?), revisar placenta (¿restos?), buscar sangrado difuso (¿CID?).
• Tratar atonía escalonado: masaje bimanual → oxitocina 10 UI → segundas líneas (metilergonovina 200 µg, carboprost 250 µg, misoprostol) + TXA 1 g IV → balón 250-500 mL.
• Escalar si refractario: suturas de compresión → ligaduras (O'Leary) / embolización si estable → histerectomía definitiva.
• Reanimación paralela: protocolo de transfusión masiva 1:1:1, corregir acidosis/hipotermia/coagulopatía, monitoreo estrecho.

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Fuente: StatPearls — Postpartum Hemorrhage (NBK499988). Wormer KC, Jamil RT, Bryant SB. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/