Gastroenteritis probablemente infecciosa

Definición

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un cuadro frecuente y potencialmente grave. La OMS define diarrea como heces sueltas o líquidas que ocurren 3 o más veces al día, o con mayor frecuencia de lo habitual para el individuo. La disentería es la forma invasiva: sangre o moco visibles en heces, frecuentemente con fiebre y dolor abdominal. Los virus son la principal causa de diarrea infecciosa aguda en adultos y niños (norovirus, rotavirus, adenovirus); la mayoría de los casos son autolimitados. Las causas bacterianas relevantes son Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia, C. difficile y E. coli, que pueden complicarse con sepsis, SUH, Guillain-Barré y muerte.

"Probablemente infecciosa" implica un abordaje sindromático: no esperamos al cultivo para decidir; clasificamos el cuadro y actuamos.

Diagnóstico (sindromático: acuosa vs disentérica)

Distinguir viral de bacteriana puede ser difícil porque los síntomas se solapan. Orientan hacia bacteriana: fiebre, heces con sangre o moco, dolor abdominal intenso, o antecedente de uso reciente de antibiótico u hospitalización.

• Diarrea acuosa simple (sin sangre, sin fiebre alta): perfil viral o enterotoxigénico. El inicio en 30 min–8 h con vómito predominante sugiere toxina preformada (S. aureus, B. cereus).
• Diarrea disentérica/inflamatoria (sangre, moco, fiebre, pujo): perfil invasivo (Shigella, Campylobacter, Salmonella, STEC).

Coprocultivo / estudio microbiológico de heces — indicaciones:

• Hipovolemia
• Dolor abdominal severo
• Heces sanguinolentas
• Temperatura ≥38.5 °C (101.3 °F)
• Edad ≥70 años
• Embarazo
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Síntomas por más de 1 semana
• Preocupación de salud pública (p. ej. enfermedad en manipuladores de alimentos)
• Comorbilidades agravadas por hipovolemia
• Más de 6 evacuaciones por día

El cultivo de rutina identifica Salmonella, Campylobacter y Shigella; E. coli O157:H7 requiere medio alternativo o prueba de antígeno/PCR (avisar al laboratorio). Los leucocitos fecales se asocian más a gastroenteritis bacteriana que viral. En heces sanguinolentas debe buscarse toxina Shiga; si hay sangre sin leucocitos fecales, considerar amebiasis.

Tratamiento (rehidratación + cuándo ATB)

Rehidratación = pilar. La mayoría de las EDA son autolimitadas y solo requieren soporte. Preferir vía oral con solución de agua, azúcar y sal (SRO comercial o de la OMS). El líquido IV se reserva para quien no tolera la vía oral o está moderada a severamente deshidratado. En adulto con hipovolemia severa: 1–2 L rápido para restaurar perfusión, luego ajustar. Reanudar dieta normal en cuanto se rehidrate; no son necesarias restricciones dietéticas.

Antibiótico — uso selectivo. Se reserva el tratamiento empírico para: enfermedad severa, alta probabilidad de C. difficile, huésped de alto riesgo y heces mucosanguinolentas. En muchos casos NO se recomiendan salvo infección bacteriana específica confirmada o fuertemente sospechada.

• Disentería / fiebre / riesgo de resistencia a fluoroquinolonas → azitromicina (1 g dosis única sin disentería, o 500 mg/día × 3 días). Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) como alternativa.
• Niños: cubrir Shigella con cefalosporina de 3.ª generación.

Antimotilidad/antieméticos: evitar en niños. En adultos, loperamida solo con cautela y sin fiebre ni heces sanguinolentas (4 mg inicial, luego 2 mg por evacuación, máx. 16 mg/día). Evitar en Shigella (prolonga la enfermedad).

Complicaciones

Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia, C. difficile y E. coli pueden producir sepsis, convulsiones, síndrome urémico hemolítico (SUH), Guillain-Barré y muerte. El SUH es el riesgo clave de la STEC.

Perlas y errores frecuentes

• No dar antibiótico en sospecha de STEC: los antimicrobianos AUMENTAN el riesgo de SUH. Patrón clásico STEC: diarrea dolorosa no sangrante que se vuelve sangrante a los 1–3 días, típicamente sin fiebre (si hay fiebre, sospechar Shigella/Campylobacter/Salmonella).
• No medicalizar la diarrea acuosa simple: la mayoría es viral y autolimitada; el error es prescribir ATB o pedir coprocultivo de rutina.
• Loperamida con sangre/fiebre = error: puede enmascarar la pérdida de líquido y prolongar infecciones invasivas; contraindicada en Shigella.
• No restringir la dieta: reanudar alimentación normal acelera la recuperación; el dato de SRO + dieta temprana es el manejo correcto, no el ayuno.
• La PCR/multiplex detecta material genético, no necesariamente organismo viable: se requieren cultivos confirmatorios.

En la estación ECOE (flujo de cotejo)

• Definir el síndrome: ¿acuosa o disentérica? Buscar fiebre, sangre/moco, dolor severo, # evacuaciones/día.
• Evaluar hidratación: tolerancia oral, diuresis, signos de hipovolemia → decidir SRO vs IV.
• Buscar banderas de bacteriana / alto riesgo: fiebre ≥38.5 °C, sangre en heces, ≥70 años, embarazo, EII, inmunosupresión, uso reciente de ATB (C. difficile).
• ¿Coprocultivo? Solo si cumple indicación (lista de arriba); avisar al laboratorio si sospechas O157:H7.
• ¿Antibiótico? Solo en perfil severo/disentérico/alto riesgo → azitromicina. Evitar si sospecho STEC.
• Soporte siempre: rehidratación + reanudar dieta + higiene de manos y manejo seguro de alimentos como prevención.

---

Fuente: StatPearls — Bacterial Diarrhea (NBK551643). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551643/