Cetoacidosis diabética (CAD)

Cetoacidosis diabética (CAD)

Área: endocrinologia

Definición

Triada: hiperglucemia (>250 mg/dL) + acidosis metabólica con anion gap elevado (pH<7.3, HCO3<18) + cetonemia/cetonuria. Más frecuente en DM tipo 1. Desencadenantes: infección (40%), omisión de insulina, debut.

Puntos clave

🩸 Triada CAD

• Hiperglucemia >250 mg/dL
• Acidosis metabólica con anion gap elevado: pH<7.3, HCO3<18, AG>12
• Cetonemia/cetonuria (3-βOH-butirato elevado)

Severidad:

• Leve: pH 7.25-7.30, HCO3 15-18
• Moderada: pH 7.00-7.24, HCO3 10-15
• Severa: pH <7.00, HCO3 <10

💧 Protocolo CAD — 4 pilares

• Volumen: SF 0.9% 15-20 mL/kg en 1ª hora; luego 250-500 mL/h. Cambiar a SF 0.45% si Na corregido normal/alto.
• Insulina: infusión IV 0.1 U/kg/h (NO bolo). Bajar glucemia 50-100 mg/dL/h. Cambiar a SG5% + insulina cuando glucemia <250.
• Potasio: si K<3.3 → repleción ANTES insulina (40-60 mEq/L). Si 3.3-5.2 → insulina + 20-30 mEq/L. Si >5.2 → solo monitor.
• Bicarbonato: solo si pH<6.9 (100 mEq en 400 mL agua + 20 mEq KCl x 2h).

🆚 CAD vs Estado Hiperosmolar (EHH)

⚡ Perlas y errores frecuentes

Las trampas que evalúa el examen (derivadas de los reactivos):

• Adolescente DM1 con glucosa 480, pH 7.20, HCO3 12, cetonas urinarias 3+. Diagnóstico:
• ✅ Cetoacidosis diabética moderada
• ❌ Evita: Estado hiperosmolar hiperglucémico · Diabetes mellitus de novo no complicada · Acidosis láctica
• 💡 Triada CAD: hiperglucemia + acidosis metabólica + cetosis. Severidad: leve pH 7.25-7.30 HCO3 15-18, moderada pH 7.00-7.24 HCO3 10-15, severa pH<7.00 HCO3<10. Caso = moderada. EHH se distingue por glucosa más alta (>600), osmolaridad >320, MÍNIMA cetosis y acidosis leve.
• Primer paso en el manejo de CAD severa:
• ✅ Reposición de volumen con SF 0.9% 15-20 mL/kg/h
• ❌ Evita: Insulina IV en bolo de 0.3 U/kg · Bicarbonato 100 mEq IV · KCl 40 mEq IV
• 💡 Reposición de VOLUMEN primero (déficit promedio 6 L): SF 0.9% 15-20 mL/kg en primera hora (~1 L), luego ajustar. La insulina se inicia 1-2 h después o cuando se confirme K>3.5 (la insulina BAJA K). Insulina IV 0.1 U/kg/h infusión continua. Reponer K si <5.3. Bicarbonato solo si pH<6.9. Cambiar a glucosa 5% cuando glucemia <250. [actualizado a guía vigente StatPearls/ADA: insulina solo con K≥3.5 mmol/L; bicarbonato solo si pH<6.9]
• K sérico al ingreso 3.0 mEq/L en CAD. Conducta antes de iniciar insulina:
• ✅ Repleción de K (40-60 mEq/L en SF) ANTES de insulina
• ❌ Evita: Iniciar insulina + bicarbonato · Insulina + furosemida · Solo observar
• 💡 K<3.5 al ingreso es CONTRAINDICACIÓN para iniciar insulina (puede causar parálisis respiratoria y arritmias). Reponer K con 40-60 mEq/L en SF hasta K>3.5, entonces iniciar insulina. Si K 3.5-5.2 → insulina + reposición 20-30 mEq/L. Si K>5.2 → insulina sin reposición + monitor. [actualizado a guía vigente StatPearls/ADA: insulina solo con K≥3.5 mmol/L; bicarbonato solo si pH<6.9]

🩺 En la estación ECOE

En una estación de este tema, el ECOE evalúa en orden: comunicación (preséntate, pide consentimiento) → interrogatorio dirigido (síntomas clave, antecedentes, factores de riesgo) → exploración física (signos vitales + maniobras específicas) → estudios pertinentes (pide solo los que cambian la conducta, no de más) → diagnóstico explicado al paciente → tratamiento adecuado y, si corresponde, derivación o criterios quirúrgicos.

--- Fuente: StatPearls: Diabetic Ketoacidosis (NBK560723)