Tromboembolia pulmonar masiva con inestabilidad hemodinámica

Presentación del caso

Hombre de 68 años llevado a urgencias por síncope y dificultad respiratoria súbita. MOTIVO (referido por familiar): "se levantó del sillón, se puso muy pálido, se desmayó y al despertar no podía respirar". PADECIMIENTO ACTUAL: hace 40 minutos presentó síncope al incorporarse, con recuperación espontánea pero quedando con disnea intensa de reposo, sudoración profusa y sensación de mareo. Refiere dolor torácico opresivo. No hay dolor pleurítico claro ni fiebre. APP: cáncer de páncreas en tratamiento (factor de alto riesgo trombótico). Hospitalización reciente por la quimioterapia. Niega cardiopatía isquémica conocida. Portador de catéter venoso central. AHF: sin relevancia inmediata. APNP: jubilado, exfumador, movilidad reducida por la enfermedad de base. SIGNOS VITALES: TA 78/48 mmHg · FC 132 lpm · FR 32 rpm · Temp 36.4 °C · SatO2 84% al aire ambiente. EXPLORACIÓN: paciente diaforético, pálido, con datos de mala perfusión (llenado capilar 4 s, extremidades frías). Ingurgitación yugular a 45°. Auscultación cardiaca con taquicardia, segundo ruido pulmonar reforzado (P2 fuerte) y galope derecho; campos pulmonares sin estertores ni consolidación. Sin edema franco bilateral; pierna derecha con discreto aumento de volumen. Hipotensión sostenida pese a carga inicial de líquidos.