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Manual CTO — ECOE
Manual CTO Medicina. Estructura habilidades ECOE: historia clínica, exploración, pruebas complementarias, plan terapéutico. 74 páginas.
Cap. 2. Historia clínica
2.1. Introducción 7
2.2. Anamnesis 7
2.3. Exploración clínica 9
2.4. Pruebas complementarias 9
2.5. Juicio clínico 9
2.6. Tratamiento 9Cap. 3. Técnicas de exploración
3.1. Exploración cardiovascular 11
3.2. Exploración pulmonar 15
3.3. Exploración neurológica 16
3.4. Exploración abdominal 28
3.5. Exploración oftalmológica 32
3.6. Exploración ginecológica 38Cap. 4. Pruebas complementarias
4.1. Interpretación de la radiografía de tórax 45
4.2. Electrocardiograma 48
Índice
ÍndiceCap. 5. Habilidades
5.1. Tacto rectal 53
5.2. Vendajes 54
5.3. Manejo de la vía aérea 57
5.4. Suturas 60
5.5. Toracocentesis 63
5.6. Paracentesis 65
5.7. Punción lumbar 67
Índice
Tema 01
ECOE: ¿Qué es y a que me enfrento?
1.1. Evaluación clínica 1.1.1. ¿Qué es una ECOE?
objetiva y estructurada:
Desde tiempos inmemoriales, los estudiantes de medicina se quejan de que durante la carrera
¿nueva modalidad se les enseñan de manera repetida conceptos que, cuando uno se planta delante de un paciente,
de examen? resultan poco útiles.
Lo cierto es que, hasta que se llega a residente de primer año, apenas se sabe realizar buenas
anamnesis e historias, y ya ni hablar de poner tratamientos. Y los exámenes van de la mano de
estas enseñanzas, siendo tremendamente injustos, pues evalúan no lo bien o mal que un alumno
sería capaz de manejar a un paciente con una patología X, sino más bien la cantidad de informa-
ción que ha sido capaz de engullir.
Conscientes de este error metodológico, las universidades crearon un examen dirigido a paliar este
problema: la evaluación clínica objetiva y estructurada (ECOE). Dado que el día a día del médico es
la práctica clínica, el examen no podía ser sino práctico.
Una ECOE no es más que un examen práctico y, al igual que en todo examen, hay preguntas o pro-
blemas, pero con la diferencia de que el alumno se enfrentará a situaciones de la vida real del médi-
co y tendrá que demostrar que durante sus rotatorios/estudio ha adquirido las habilidades básicas
que se esperan de él.
Respecto al tipo de habilidades evaluadas, éstas dependen mucho de cada examinador y pueden ir
desde la capacidad para recoger la anamnesis, la exploración, hasta la capacidad de redacción de
informes, etc…, o incluso las habilidades quirúrgicas. Pero, además, y teniendo en cuenta de ma-
nera muy acertada la importancia de las capacidades de comunicación, también se evalúa el trato
que se le da al paciente, por lo que se entiende que la ECOE es un examen muy completo y potente
si está bien hecho.
1.1.2. ¿Cómo se organiza una ECOE?
Como se comentaba con anterioridad, una ECOE tiene preguntas o problemas que reciben el nom-
bre de “estaciones”. Desde un punto de vista organizativo, las estaciones se suceden como una
especie de gymkana, de tal manera que se va pasando de una a otra hasta realizar el circuito com-
pleto. Para llevar a cabo el circuito se da un tiempo fijo igual para todas las estaciones, durante el
que se suele avisar algunos intervalos para permitir una adecuada orientación (por ejemplo, “queda
1 minuto”).
Para la transición de estación a estación, que puede llegar a suponer grandes desplazamientos en
algunas ocasiones, también se deja un tiempo fijo.
1.1. Evaluación clínica objetiva
Contenido
y estructurada: ¿nueva
modalidadde examen?
1
ECOE. Evaluación clínica objetiva y estructurada
Figura 1.1
Ejemplo de tarjeta
1.1.3. ¿Qué pueden preguntar en una ECOE?
Estaciones hay muchas y muy variadas, sobre todo teniendo en cuenta que cada ECOE en cada
facultad es completamente diferente, pero habitualmente, los tipos más frecuentes son:
•• Estaciones clínicas. Son las estaciones por antonomasia. En ellas se hará frente a un paciente
simulado (actores, aunque algunas ECOE usan pacientes reales) con el que habrá que demos-
trar alguna habilidad: historiar, explorar, comunicarle una mala noticia, solicitarle las pruebas
complementarias adecuadas, etc.
•• Estaciones de informe. Suelen estar vinculadas a una estación clínica, y en ellas se pide rellenar
un informe acerca de lo sucedido en la estación previa.
•• Estaciones de pruebas complementarias. Muchas ECOE incluyen estaciones en el recorrido
en las que hay que interpretar pruebas radiológicas, ECG, gasometrías, etc. Suelen ser pruebas
básicas cuya interpretación está considerada como una competencia importante a adquirir en
la carrera.
•• Estaciones de habilidad clínica/quirúrgica. En ellas se pide llevar a cabo algún tipo de gesto
quirúrgico, desde poner una inyección a realizar un vendaje o una sutura. En este manual, en
capítulos posteriores, se recoge la realización de muchas de las técnicas solicitadas en estos
exámenes.
•• Reanimación cardiopulmonar. Es muy frecuente en las ECOE una estación dedicada a la RCP,
tanto básica como avanzada en función del curso de los alumnos o de la complejidad del
mismo.
En algunos casos hay estaciones mixtas, en donde primero se pide interrogar y explorar al paciente,
y posteriormente el mismo paciente nos da sus pruebas complementarias y se pide que se le realice
una técnica. Hay que estar preparado para todo.
1.1.4. ¿Cómo se evalúa en una ECOE?
La mejor forma para garantizar la objetividad de un examen de este tipo es la evaluación por pará-
metros, por lo que se elaboran listas con todo lo que un alumno tiene que hacer, y todo lo que haga
de esa lista suma 1 punto.
En el caso de las estaciones clínicas suele haber alguien en la habitación que realiza la valoración.
Muchas veces es el mismo paciente, pero en ocasiones es un observador externo. Por ejemplificarlo
de la mejor manera, imaginemos que al entrar a una estación se plantea la situación de un paciente
con dolor torácico: si se le pregunta acerca de la duración del dolor, se suma 1 punto; acerca de la
irradiación del dolor, 1 punto; y así sucesivamente. Dado que lo que se pretende en la ECOE es que
se realice una anamnesis orientada, las preguntas más tangentes (como preguntarle si tiene hema-
turia o rinorrea) no se penalizan, pero tampoco se puntúan.
En el caso de las estaciones de habilidad práctica, es similar: por coger bien el portaagujas, 1
punto; por suturar con los puntos enfrentados, 1 punto; si la técnica de asepsia ha sido correcta,
1 punto; etcétera.
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Tema 01 ECOE: ¿Qué es y a que me enfrento?
1.1.5. ¿Cómo es el paciente de una ECOE?
Como se puede suponer, el paciente de una ECOE no se comporta como lo haría un paciente
normal. Habitualmente, son pacientes muy cortantes en su vocabulario, con el objeto de no
aportar información extra a la preguntada. Por ejemplo, en la realidad, se podría preguntar a un
paciente con dolor torácico que describa el dolor, y probablemente dé la localización, el carácter
(opresivo o no), la irradiación, etc. El paciente de una ECOE no hará esto y será cortante en su
respuesta:
•• Examinador: ¿Le duele el pecho?
•• Paciente: Sí.
•• Examinador: ¿Dónde?
•• Paciente: Aquí.
•• Examinador: ¿Y se va a algún sitio?
Pese a que algunas ECOE utilicen pacientes reales, la norma general es el uso de actores. Debido
a ello, pueden fingir perfectamente disnea, dolor…, pero no pueden fingir semiología exploratoria:
crepitantes, soplos, acropaquias, etc. Por ello, a la hora de explorar a pacientes en una ECOE pueden
darse varias situaciones:
•• Que la exploración sea normal y el paciente no diga ni haga nada.
•• Que el paciente trasmita los hallazgos, bien entregando una tarjeta en la que viene escrita la
exploración que se acaba de realizar, o bien diciéndolo de palabra.
La última opción que os podríais encontrar sería un maniquí para realizar diversas exploraciones
como ginecológica u otorrinolaringológica.
1.1.6. Sistemática general para afrontar una estación clínica
La manera perfecta de afrontar una estación clínica no existe. Hay tantas maneras como buenos
médicos hay en el mundo. En definitiva, se trata de saber realizar una buena interrogación, una bue-
na exploración, y saber integrar toda esa información para establecer una orientación diagnóstica, y
todo ello demostrando soltura y humanidad en la comunicación con el paciente.
Sin embargo, no hay que olvidar que en la ECOE hay unos objetivos y unos mínimos establecidos, y
que todas esas distintas maneras de enfrentarse a un paciente cubren estos requisitos. Para ello, a
continuación, se hace un repaso de las generalidades por orden de actuación:
•• Situación de partida.
•• Presentación y entrada a la estación.
•• Anamnesis e interrogación.
•• Exploración.
•• Pruebas complementarias.
•• Diagnóstico.
•• Tratamiento.
Situación de partida
Siempre en una ECOE, antes de enfrentarse al paciente, hay que conocer de qué se parte. Normal-
mente, a la entrada de la estación se encontrará la información que encarrila el caso: nombre, edad,
sexo, motivo de consulta y constantes vitales. Se debe prestar atención a estos detalles, puesto que
muchas veces tienen una importancia capital, dado que los actores pueden fingir muchas cosas,
pero entre ellas no están la taquicardia, la hipotensión o la desaturación.
Presentación y entrada a la estación
Una vez se entra en la estación, es necesario presentarse al paciente, para lo que se le dará
la mano y nos presentaremos como médicos (el día de la ECOE sois médicos, no estudiantes,
por lo que debéis presentaros como tal, pues generáis confianza en el paciente). Se pueden
usar expresiones como, por ejemplo, “buenos días, soy el Dr. XXXX y voy a ser su médico el
día de hoy”.
3
ECOE. Evaluación clínica objetiva y estructurada
Al hablar de presentación también se hace referencia a la presencia. Aunque pueda parecer pre-
juicioso, muchos pacientes desconfían de algunos médicos por su aspecto. Tener buena presencia
no se trata de ir con traje a la ECOE, pero sí de procurar llevar una bata limpia y no arrugada, una
vestimenta neutral y tener siempre un trato cortés hacia los pacientes simulados.
Además, otro factor fundamental es la higiene de manos. Deberemos ser lo más estrictos po-
sible en este aspecto realizando lavado de manos nada más entrar en la estación, antes de
la exploración, después de la misma y al salir de la estación. En este aspecto, mejor pecar de
exagerados.
Anamnesis e interrogación
En la ECOE, dado que las estaciones tienen un tiempo limitado, la anamnesis tiene que recogerse de
manera orientada al caso que ocupe, y no tiene sentido preguntar de todo a todos los pacientes. Se
propone el siguiente esquema:
•• Descripción detallada del motivo de consulta o enfermedad actual: tiempo de evolución, ca-
racterísticas, etc. Esta parte del interrogatorio dependerá mucho del motivo de consulta pre-
sentado.
•• Antecedentes personales:
-- Los factores de riesgo cardiovascular clásicos (tabaquismo, diabetes, hipertensión y coles-
terol) se deben preguntar a todos los pacientes y por separado en cuatro preguntas distin-
tas, puesto que muchas veces puntúan de manera independiente en la evaluación. No se
debe realizar preguntas del tipo “¿es usted hipertenso?”, procurando rebajar el lenguaje a
frases como “¿sabe si tiene bien la tensión?”.
-- Cirugías previas.
-- Alergias conocidas.
-- El resto de antecedentes se preguntarán de manera concreta en función del caso en cues-
tión. No obstante, siempre se debe realizar una pregunta final que resuma todo y asegure
que no se escapa nada, como “¿tiene alguna enfermedad que crea que es importante y no
nos haya dicho?”.
•• Tratamiento habitual.
•• Antecedentes epidemiológicos: viajes, trabajo, exposición a sustancias, mascotas, etc.
•• Interrogar acerca de este tipo de antecedentes tendrá sentido en función del caso y es difícil
concretar. Sin embargo, si la estación pertenece a la materia de enfermedades infecciosas,
esta pregunta suele desvelar información importante acerca del caso, y no se debería pasar
por alto.
•• Antecedentes familiares: muy frecuentemente no son importantes, y el paciente dirá que no
sabe nada. Sin embargo, es habitual que interrogar acerca de esto puntúe.
•• Interrogación por órganos y aparatos: en la mayoría de las ECOE el tiempo por estación es
muy limitado y no se pretende que el examinador haga una anamnesis por órganos y apara-
tos reglada y completa, sino más bien algo orientado a la enfermedad actual. Sin embargo,
si se nos permite más tiempo, se puede realizar una interrogación según este esquema, que
recoge todos los sistemas según su distribución anatómica de arriba abajo, para ayudar a
memorizarlo:
-- Metabólico: pérdida de peso, astenia.
-- Neurológico.
-- Respiratorio.
-- Cardiovascular.
-- Gastrointestinal.
-- Urológico.
-- Extremidades y aparato locomotor.
Muchos médicos realizan la historia clínica con esta disposición. Sin embargo, es igualmente correcta otra manera
Recuerda 3
? muy extendida, que consiste en preguntar acerca de antecedentes primero, y posteriormente realizar la descrip-
ción de la enfermedad actual. Lo importante es interiorizar una rutina, para no olvidar preguntas que puedan ser
relevantes.
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Tema 01 ECOE: ¿Qué es y a que me enfrento?
Exploración
La exploración, como ya se comentó, es muy especial en el caso de la ECOE, porque los actores
no son capaces de fingir signos. En los próximos capítulos se verá cómo realizar una exploración
concreta. Sin embargo, a continuación aparecen las recomendaciones para aquellos puntos de la
exploración que no deben faltar en ningún paciente simulado:
•• Funciones superiores: se evalúan simplemente hablando con el paciente. ¿Está consciente y
alerta? ¿Utiliza un lenguaje coherente?
•• Auscultación cardíaca: se deben auscultar, como mínimo, los cuatro focos clásicos de auscul-
tación durante un tiempo razonable que, teniendo en cuenta que ya se sabe que el actor no
es capaz de fingir un soplo u otra semiología auscultatoria, resulte creíble. No es suficiente con
apoyar el fonendo un segundo y proseguir a otro foco.
•• Auscultación pulmonar: se deben auscultar, como mínimo, tres focos por pulmón (vértices pul-
monares, campos medios y basales).
•• Abdomen: se auscultará antes de palpar y, posteriormente, se realizará la palpación y percusión
por cuadrantes.
•• Extremidades: pulsos y valoración de edema.
En función de cada caso, se añadirá a este esquema previo las exploraciones concretas que sean
necesarias, como por ejemplo los signos de Murphy y Blumberg en la exploración abdominal.
En algunas ECOE se usan pacientes reales que sí podrían tener datos semiológicos como soplos o
crepitantes. En el resto, como ya se comentó, se tiene que facilitar la información que hay tras cada
exploración, bien oralmente, con una tarjeta, etc. Salvo otra orden, las constantes vitales se entregan
en la situación de partida: no es necesario repetir la toma de constantes.
Pruebas complementarias
En función de cada examen, podría darse el caso de que el propio paciente entregue ya alguna
prueba complementaria, que habrá que interpretar. En este manual se recoge la interpretación de
algunas pruebas básicas.
Diagnóstico
Una vez llegados hasta este punto, hay que ser muy cautelosos. Es necesario decir algo acerca de
nuestras impresiones diagnósticas, pero queda terminantemente prohibido mentir lo más mínimo.
De acuerdo con esto, hay que procurar siempre diagnósticos limitados a la información que se tenga
en cada momento. Por ejemplo, por muy típico para infarto que sea un dolor torácico no se podrá
decir que es un infarto hasta que se vea un electrocardiograma como mínimo, por lo que nunca se
le podría decir al paciente que “está teniendo un infarto” sin dicha información. Sin embargo, sí es
posible decirle que “tiene un dolor torácico que se va a estudiar porque podría venir del corazón”.
Respecto al diagnóstico, los pacientes muy habitualmente liberan lo que recibe el nombre de “pre-
gunta reto”. Esta pregunta es una manera de poner a prueba la capacidad de comunicación con
el paciente, y suele consistir en algo como “Doctor, mi padre falleció de esto…, ¿voy a morir yo
también? ¿Es grave?”. Al contestar esta pregunta no se debe cometer el error de contestar con
expresiones tales como “no se preocupe” o “tranquilícese”, puesto que dado que se desconoce el
diagnóstico en la mayoría de los casos no es correcto decirle que no se preocupe en tanto podría
tener una patología letal. La manera correcta de resolver situaciones de este tipo pasa por expre-
siones de cierta ambigüedad desde un punto de vista médico, pero que generan confianza en el pa-
ciente, como “vamos a realizar algunas pruebas, y en función de su resultado le proporcionaremos
el mejor tratamiento disponible para su enfermedad”.
Tratamiento
En muy pocas ECOE universitarias se pide el tratamiento detallado de cada patología, sino más bien
los grupos farmacológicos a utilizar (por ejemplo, antiagregación, antihipertensivos, IECA, estatinas,
etc.), y aún con menor frecuencia se pide que se detallen las dosis, centrándose más bien en el ma-
nejo diagnóstico y terapéutico inicial.
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ECOE. Evaluación clínica objetiva y estructurada
1.1.7. Redacción de informes
La redacción de informes puede parecer difícil, pero consiste simplemente en plasmar todos los da-
tos recogidos de una manera ordenada y fácil de entender. Habitualmente no se piden informes “en
blanco”, sino que consiste en rellenar preguntas concretas en el orden en que se pide, de manera
que se convierte en una especie de examen con preguntas de desarrollo. En caso de que no haya
preguntas y el informe sea en blanco, se recomienda el siguiente orden:
•• Motivo de consulta.
•• Antecedentes:
-- Alergias.
-- Antecedentes personales.
-- Tratamiento habitual.
-- Antecedentes epidemiológicos/familiares, si procede.
•• Historia actual.
•• Exploración.
•• Datos obtenidos en pruebas complementarias (si las hubiera).
•• Juicio diagnóstico.
•• Plan inicial (pruebas que se van a solicitar y tratamiento inmediato que se va a llevar a cabo).
•• Evolución.
Las estaciones de redacción de informe suelen ser las que más tiempo conllevan, por lo que es
importante no perder de vista el reloj de cara a asegurarse de que se escribe todo lo importante.
En algunas ocasiones, para solicitar pruebas complementarias complejas o interconsultas a otros
especialistas, se pide que se realice un resumen breve de la situación del paciente Cap. 5. Tratamiento.
Es importante destacar que un interrogatorio adecuado debe ir acompañado de una correc-
ta forma de vestir, empatía y respeto hacia el sujeto y sus familiares.
2.2. Anamnesis La anamnesis debe seguir siempre la misma sistemática, modificable al estilo personal. A
grandes rasgos debe incluir:
•• Datos del paciente. Nombre, edad, sexo, lugar de nacimiento, dirección actual, estado
civil… En la mayoría de hospitales, con servicios informáticos avanzados, esta informa-
ción ya viene proporcionada en el momento de la entrevista médica. Puesto que muchas
enfermedades pueden estar influidas por el ámbito laboral del individuo, es importante
preguntar por la profesión del paciente.
•• Motivo de consulta. Respuesta a la pregunta ¿qué le pasa y desde cuándo? Tiene que
figurar de la manera más escueta posible, pero será capital para guiar el diagnóstico
diferencial.
Ejemplos de motivo de consulta serían dolor abdominal desde hace 2 días, fiebre y ade-
nopatías desde hace 1 semana, dolor torácico de 30 minutos de evolución…
•• Antecedentes familiares. Hay que investigar acerca del estado de salud de los padres y
familiares directos, si viven o no, enfermedades que padezcan o hayan padecido, entre
otras preguntas, con el objetivo de detectar una posible carga genética de la enferme-
dad. Es importante asimismo preguntar acerca de contactos cercanos, centrados en
la búsqueda de enfermedades contagiosas o de agentes a los que se hayan expuesto
simultáneamente varias personas que habitan en un ámbito geográfico concreto o que
ingieren la misma comida.
•• Antecedentes personales. La sistemática a seguir es la siguiente:
-- Reacciones adversas medicamentosas. Nunca pueden faltar en la historia clínica.
-- Hábitos tóxicos. Tabaco, alcohol u otras drogas. Debe quedar reflejado el tiempo
que lleva con dicho hábito y la cantidad total diaria y acumulada. Hay índices que
permiten evaluar cuantitativamente el consumo, entre los que destacan el índice
paquete/año y los grados de etanol diario:
›› Índice paquete/año: (n.º cigarros al día/20) x número de años fumando. Da una
idea del consumo acumulado de tabaco. Por ejemplo, un resultado de 40 indi-
2.1. Introducción 2.4. Pruebas complementarias
Contenido
2.2. Anamnesis 2.5. Juicio clínico
2.3. Exploración clínica 2.6. Tratamiento
7
ECOE. Evaluación clínica objetiva y estructurada
caría que es similar a llevar 40 años fumando un paquete diario, o 20 años fumando 2
paquetes…
›› Gramos de etanol/día: (grados alcohol x cm3 x 0,8)/100. Indica el consumo total de
etanol al día.
-- Antecedentes personales. En este apartado se debe especificar, bien por orden cronológi-
co bien por especialidad (historia cardiovascular, infecciosa…), todas las enfermedades que
haya padecido el paciente. Debe figurar el estado actual de cada una de ellas, así como las
posibles complicaciones que hayan aparecido. Deberá recogerse también los viajes recien-
tes, mascotas y contactos de riesgo.
Entre estos antecedentes personales, por su gran prevalencia, debe anotarse los factores
de riesgo cardiovascular, que incluyen hipertensión arterial (debe indicarse el tiempo de
evolución y complicaciones asociadas), diabetes mellitus (tipo, tiempo de evolución, compli-
caciones), dislipidemia (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, o ambas) y obesidad. En
todas ellas debe indicarse el tratamiento que reciben y si con él la enfermedad está o no
controlada, atendiendo a los índices específicos para cada una.
-- Tratamiento actual. Se debe incluir el fármaco, la dosis y la frecuencia horaria (por ejemplo,
atorvastatina, 80 mg, 1-0-0). Hay quienes prefieren añadir esta información a continuación
de cada enfermedad. Es imprescindible asimismo indicar si la enfermedad está o no contro-
lada con dicho tratamiento (tanta importancia tiene conocer que la diabetes mellitus está
en tratamiento con metformina como si consigue los valores deseables de hemoglobina
glucosilada con ella).
-- Situación basal. Grado de dependencia para las actividades basales de la vida diaria, nivel
cognitivo y apoyo familiar.
•• Enfermedad actual. Constituye el núcleo de la anamnesis. Se preguntará acerca del síntoma
principal: cuándo y cómo empezó (qué estaba haciendo), cómo ha ido evolucionando, cómo
cambia y cómo se encuentra en el momento actual. Es importante indagar si es la primera vez
que aparece o si ha habido episodios previos similares.
El ejemplo más típico para entender esta sistemática es la historia del dolor, que debe incluir:
-- Localización. Profunda o superficial. Irradiado o localizado.
-- Intensidad.
-- Notas temporales. Desde cuándo aparece, la forma de presentación (en brotes o continuo),
la frecuencia (único, varios), horario del dolor (predominio matutino, vespertino), calendario
(en caso de síntomas reiterados), evolución temporal.
-- Carácter del dolor. Avulsivo, opresivo, corrosivo (ardor o presión, típico de la úlcera), fulgu-
rante (tabes), pulsátil, sordo (visceropatías), lancinante, urente…
-- Influenciabilidad. Cómo y con qué cambia. Qué lo mejora o lo empeora.
•• Anamnesis por aparatos. Antes se ha expuesto la anamnesis centrada en el síntoma guía.
En este apartado se debe ampliar esa anamnesis y buscar síntomas que involucren a otros
aparatos. Una correcta anamnesis por aparatos evita que se pasen por alto entidades o sín-
tomas que pueden influenciar el diagnóstico o tratamiento. Para ello se seguirá el siguiente
orden:
-- Salud general. Bienestar, fiebre, apetito, pérdida de peso.
-- Sistema cardiovascular. Dolor torácico, disnea, palpitaciones, edemas, mareos, pérdida de
conocimiento.
-- Aparato respiratorio. Tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, disnea, dolor costal o to-
rácico.
-- Aparato digestivo. Disfagia, náuseas, vómitos, pesadez posprandial, flatulencia, deposi-
ciones (frecuencia, características, productos patológicos), dolor abdominal, hematemesis,
melenas, hematoquecia.
-- Urogenital. Cantidad y aspecto de la orina, dificultad en la micción, nicturia, incontinencia,
retención, libido.
-- Locomotor. Limitación o dolor articular, deformidades.
-- Psiconervioso. Estado de ánimo, insomnio, astenia, convulsiones, cefalea, temblores, equi-
librio, marcha, memoria, pérdida de conocimiento, focalidad neurológica.
-- Piel y faneras. Cambios de color, erupciones cutáneas, petequias, alopecia…
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Tema 02 Historia clínica
2.3. Exploración clínica Esta parte de la historia clínica se expondrá de manera más detallada en los siguientes capítulos,
pero hay que recordar que toda exploración clínica debe incluir:
•• Toma de constantes. Presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura y satura-
ción de oxígeno.
•• Estado general. Apariencia, consciencia, orientación en las tres esferas (persona, tiempo, espa-
cio), colaboración, hidratación, disnea en reposo o al habla.
•• Exploración neurológica. Puntuación en la escala de Glasgow, pares craneales, fuerza y sensi-
bilidad en miembros superiores e inferiores, reflejo de estiramiento muscular, reflejos de libera-
ción, dismetría, disdiadococinesia, equilibrio y marcha.
•• Auscultación cardíaca. Tonos rítmicos o arrítmicos, frecuencia, soplos y extratonos.
•• Auscultación pulmonar. Comparativa, inspección, percusión, auscultación (ventilación adecua-
da, ruidos sobreañadidos).
•• Abdomen. Doloroso o no, blando y depresible o con signos de peritonismo, masas o megalias,
ruidos hidroaéreos.
•• Extremidades inferiores. En busca de la presencia de edemas, signos de insuficiencia venosa
crónica, trombosis venosa, presencia y simetría de pulsos…
2.4. Pruebas En función de la patología que se sospeche, se solicitarán unas pruebas complementarias con-
complementarias cretas.
2.5. Juicio clínico Basado en la anamnesis, la exploración clínica y las pruebas complementarias. En principio, a partir
de la anamnesis se debe realizar un diagnóstico de sospecha, a veces sólo sindrómico y en otras
ocasiones más específico, junto con otras posibilidades que constituyen en definitiva el diagnóstico
diferencial. La exploración clínica perfilará, apoyará o excluirá el diagnóstico de sospecha que se
realiza tras la anamnesis. Las pruebas complementarias deben solicitarse en función del diagnóstico
o diagnósticos de sospecha que se tengan y no como una batería extensa que abarque todas las
esferas del individuo; o dicho de otro modo, las pruebas diagnósticas deben solicitarse orientadas a
confirmar o descartar el diagnóstico de sospecha que se hubiera realizado.
2.6. Tratamiento El tratamiento se elegirá en función del juicio clínico, destinado a tratar la etiología y paliar los sínto-
mas del paciente.
A continuación se expone un ejemplo sencillo de una historia clínica completa:
•• Nombre: Francisco José.
•• Apellidos: Ramírez Pérez.
•• Domicilio: C/De la Vega n.º 3, 4.º A, 41000, Sevilla.
•• Edad: 79 años.
•• Estado civil: casado.
•• Profesión: jubilado. Trabajó como arquitecto.
Motivo de consulta: disnea súbita de 2 horas de evolución.
Antecedentes familiares: sin interés.
Antecedentes personales:
•• No reacciones adversas medicamentosas.
•• Hábitos tóxicos: fumador de 1 paquete diario desde la adolescencia, con un consumo acumula-
do de 65 paquetes/año. No consume alcohol ni otros tóxicos.
•• Factores de riesgo cardiovascular:
-- HTA de largo tiempo de evolución que controla con enalapril, 10 mg, 1-0-0, sin lesiones en
órganos diana.
-- Hipercolesterolemia, controlada con simvastatina, 20 mg, 0-0-1.
-- No diabético.
-- No obesidad.
•• Otras enfermedades:
-- Adenocarcinoma de próstata diagnosticado en 2010, estadio T4N+M+ (metástasis óseas
múltiples), en tratamiento hormonoterápico, en seguimiento por el servicio Oncología.
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ECOE. Evaluación clínica objetiva y estructurada
•• Situación basal: independiente para todas las actividades de la vida diaria. Buen nivel cognitivo.
Buen soporte familiar.
Enfermedad actual: paciente varón de 79 años, con los antecedentes descritos, que acude por cua-
dro de disnea súbita de 2 horas de evolución, que lo ha despertado del sueño, acompañado de dolor
tipo pleurítico (empeora con la inspiración profunda) en campos pulmonares medios izquierdos.
No presentó hemoptisis, ni pérdida de conocimiento ni opresión torácica. No claros síntomas vege-
tativos (náuseas escasas sin vómito asociado, no sudoración).
Comenta además dolor, inflamación y aumento de temperatura en tercio distal de miembro inferior
derecho, desde hace 4 días.
Como antecedente de interés destaca que el paciente lleva encamado 8 días por un esguince de
tobillo, que sufrió mientras jugaba al fútbol con su nieto.
Aunque siempre se haga la anamnesis por aparatos, se suele añadir a la enfermedad actual los datos clínicos
Recuerda 2
? típicos de la enfermedad que se esté sospechando, tanto si están presentes como si están ausentes.
Exploración física: PA: 120/80 mmHg; FC: 110 lpm; SatO2: 91%, sin aportes externos; T.ª: 36,8 ºC; FR:
22 rpm.
Buen estado general. Consciente, orientado, colaborador, bien hidratado y perfundido. Disneico y
taquipneico en reposo y al habla. Sin ingurgitación yugular.
•• Auscultación cardíaca: tonos rítmicos taquicárdicos, sin soplos ni extratonos audibles.
•• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos.
•• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas ni
megalias ni signos de peritonismo. Ruidos hidroaéreos presentes, no aumentados. No reflujo
hepatoyugular.
•• Extremidades inferiores: miembro inferior izquierdo sin hallazgos. Miembro inferior derecho tu-
mefacto en su tercio distal, eritematoso y caliente al tacto, doloroso a la palpación en pantorrilla.
Signo de Homans positivo en miembro inferior derecho. Pulsos pedios presentes y simétricos.
Juicio clínico: tromboembolismo pulmonar Wells 10, secundario a trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias:
•• Analítica general con hemograma, coagulación (incluidos dímero D), bioquímica con perfil renal
y marcadores de daño miocárdico, gasometría.
•• Electrocardiograma.
•• Angio-TC pulmonar (al ser muy probable el TEP no es necesario esperar a resultados del dímero D).
Tratamiento: anticoagulación terapéutica. Aparentemente no será necesaria la fibrinólisis, ya que
el paciente no presenta (en espera de pruebas complementarias) datos de gravedad (hipotensión,
shock…).
Bibliografía 1. Mcleod J, Douglas G, Fiona N, Robertson C. Exploración clínica.12.ª ed. Barcelona. Editorial Else-
vier, 2011.
2. Prieto Valuteña JM. Noguer-Balcells: Exploración clínica práctica. 27.ª ed. Barcelona. Editorial
Elsevier, 2011.
10
Tema 03
Técnicas de exploración
3.1. Exploración A la hora de realizar una exploración cardiovascular no sólo hay que tener en cuenta la ausculta-
cardiovascular ción, sino también la inspección y la palpación.
Con respecto a la inspección, el latido de la punta del ápex del ventrículo izquierdo puede ser visible
en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular, que se evidencia mejor en pacientes del-
gados. Cualquier pulsación visible en otra región torácica es anormal; por ejemplo, una auscultación
en la región paraesternal superior derecha puede ser sugestiva de aneurisma de aorta ascendente.
La palpación de la punta debe iniciarse con el paciente en decúbito supino a 30º y puede potenciar-
se apoyando al paciente sobre su costado izquierdo. La dilatación del ventrículo izquierdo hace que
el latido de la punta se desplace hacia la izquierda y hacia abajo. Un impulso presistólico palpable
corresponde al cuarto ruido cardíaco (4R), que indica la reducción de la distensibilidad del ventrículo
izquierdo y la forzada contribución de la contracción auricular al llenado ventricular.
La realización de las maniobras comentadas previamente es compleja y poco rentable. Sí que es
importante observar el resto de signos de posible fracaso cardíaco, como edema en miembros infe-
riores, que se gradan de I a IV según la extensión:Cap. 4. IV: anasarca.
Además, es importante fijarse en el pulso venoso yugular, pues podría indicar insuficiencia cardíaca,
así como insuficiencia tricuspídea, entre otros.
3.1.1. Auscultación cardíaca
A la hora de realizar la auscultación hay que tener en cuenta los focos cardíacos y su localización.
Una auscultación normal consta de un primer ruido, que consiste en el cierre de las válvulas mitral
y tricúspide, en ese orden, y un segundo ruido que consiste en el cierre de las válvulas aórtica y
pulmonar, también en ese orden. Como norma hay que recordar que se cierran antes las válvulas
de las cámaras izquierdas (que están a mayor presión) que las derechas. Entre ambos ruidos debe
haber silencio para considerarlo normal. El periodo comprendido entre el 1R y 2R corresponde a la
sístole cardíaca (momento en el que están cerradas las válvulas auriculoventriculares) y el periodo
comprendido entre el 2R y el 1R es la diástole cardíaca.
Los sonidos que se auscultan entre los ruidos cardíacos (1R y 2R) pueden corresponder a clics de
apertura o a soplos, que no deberían escucharse en condiciones normales.
Para diferenciar 1R de 2R, tómale el pulso al paciente; cuando notes la onda de pulso, ésta estará en-
tre ambos ruidos (después del 1R y antes del 2R). Recuerda que la sístole dura menos que la diástole
3.1. Exploración cardiovascular 3.4. Exploración abdominal
Contenido
3.2. Exploración pulmonar 3.5. Exploración oftalmológica
3.3. Exploración neurológica 3.6. Exploración ginecológica
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ECOE. Evaluación clínica objetiva y estructurada
Los soplos cardíacos se originan por turbulencias del flujo sanguíneo al paso por el orificio valvular.
A modo de resumen, la membrana del estetoscopio ausculta todos los ruidos de alta frecuencia
mientras que los sonidos de baja frecuencia, como por ejemplo, la estenosis mitral o tricúspide,
así como el tercer y el cuarto ruido, se auscultan mejor con la campana. Es necesario recordar que
existen unos focos auscultatorios que representan las zonas donde se escuchan con mayor claridad
los soplos de cada válvula (Figura 1).
Figura 3.1
Focos auscultatorios
A nivel práctico, para la ECOE, a la hora de auscultar a un paciente como mínimo se tienen que aus-
cultar cuatro focos.
A continuación aparece un repaso de los principales soplos y alteraciones valvulares que podrían
preguntar:
•• Estenosis mitral.
•• Insuficiencia mitral.
•• Estenosis aórtica.
•• Insuficiencia aórtica.
3.1.2. Estenosis mitral
Los hallazgos en la auscultación de la estenosis mitral son (Figura 2):
•• En fases iniciales puede aumentar la intensidad del primer ruido, pero la fibrocalcificación
valvular o aparición de insuficiencia asociada producen su disminución.
•• Existe aumento del componente pulmonar del segundo ruido si hay hipertensión pulmo-
nar.
•• El chasquido de apertura de la mitral se oye en protodiástole cerca del ápex y mejor en
espiración. Cuanto más cercano se encuentre del segundo ruido indica más gravedad
de la estenosis. Puede ser débil en casos de calcificación intensa o insuficiencia aso-
ciada.
•• El soplo diastólico aparece tras el chasquido de apertura, y se ausculta mejor con la campa-
na y en ápex (en caso de ser intenso también en borde esternal izquierdo y axila). La inten-
sidad del soplo no está necesariamente relacionada con la gravedad de la estenosis, pero
sí la duración (es breve cuando la estenosis es leve, y prolongado u holodiastólico cuando
es grave). Si el paciente mantiene ritmo sinusal suele auscultarse un refuerzo presistólico
del soplo.
•• Otros hallazgos acompañantes son: soplo de Graham-Steell (insuficiencia pulmonar) y/o in-
suficiencia tricuspídea en caso de hipertensión pulmonar, datos de valvulopatías asociadas
o soplo sistólico y tercer ruido si se asocia a insuficiencia mitral grave.
12
Tema 03 Técnicas de exploración
Figura 3.2
Auscultación
de la estenosis mitral
3.1.3. Insuficiencia mitral
Los datos característicos de la auscultación de la insuficiencia mitral son (Figura 3):
•• Disminución de la intensidad del primer ruido.
•• Cuando existe hipertensión pulmonar, puede aumentar la intensidad del componente pulmonar
del segundo ruido y producir un desdoblamiento amplio del mismo.
•• El tercer ruido indica que el volumen de regurgitación es importante, o lo que es lo mismo, que
la insuficiencia es grave.
•• El soplo sistólico se localiza en el foco mitral y suele irradiarse a la axila, aunque a veces lo hace
hacia la base del corazón (según la dirección del chorro de regurgitación). Es intenso y suele ser
holosistólico decrescente. En la insuficiencia mitral aguda grave la existencia de un orificio muy
amplio y la rápida elevación de la presión auricular puede hacer que el soplo sea poco evidente
y corto. En la insuficiencia mitral isquémica crónica también suele ser de baja intensidad.
•• Puede detectarse un cuarto ruido en caso de mantener ritmo sinusal, y en ocasiones se oye un
soplo diastólico corto de llenado por hiperaflujo a través de la válvula mitral.
Figura 3.3
Auscultación
de la insuficiencia mitral
3.1.4. Estenosis aórtica
En la auscultación de la estenosis aórtica destacan los siguientes signos exploratorios (Figura 4):
•• Puede haber un clic de apertura de la válvula aórtica en algunos niños y jóvenes con estenosis
aórtica congénita, que desaparece cuando la válvula se vuelve rígida y se calcifica.
•• El componente aórtico del segundo ruido suele estar disminuido en intensidad por fibrocalcifi-
cación de los velos. Este componente puede estar retrasado (segundo ruido único o con des-
doblamiento paradójico).
•• Cuando el ventrículo se dilata y es disfuncional puede haber tercer ruido.
•• Puede existir un cuarto ruido por la hipertrofia ventricular y fallo diastólico.
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ECOE. Evaluación clínica objetiva y estructurada
•• El signo auscultatorio más importante es un soplo sistólico rudo, áspero y de baja frecuencia,
que comienza un poco después del primer ruido y tiene morfología romboidal (crescendo-dimi-
nuendo). Se localiza en el foco aórtico, pudiendo irradiarse al hueco supraesternal y carótidas, y
más raramente al borde esternal izquierdo y a la punta (fenómeno de Gallavardin).
Figura 3.4
Auscultación
de la estenosis aórtica
3.1.5. Insuficiencia aórtica
En la auscultación de la insuficiencia aórtica destacan los siguientes signos exploratorios (Figura 5):
•• La intensidad del componente aórtico del segundo ruido suele estar disminuida.
•• Puede haber tercer ruido y, a veces, cuarto ruido.
•• EI soplo diastólico comienza inmediatamente después del segundo ruido, en decrescendo, de alta
frecuencia, que se ausculta mejor en espiración y con el paciente inclinado hacia delante en el
foco aórtico y el accesorio (foco de Erb), aunque cuando la insuficiencia se debe a un aneurisma
de aorta ascendente puede ser más intenso en el borde esternal derecho. El soplo es en general
más intenso y más largo cuanto más grave sea la insuficiencia, en caso de ser crónica, pues en
la aguda suele ser corto por la incapacidad del ventrículo para adaptarse al aumento de volumen
diastólico, lo que origina una rápida igualación diastólica de presiones en la aorta y el ventrículo.
Figura 3.5
Auscultación
de la insuficiencia aórtica
•• Puede existir un soplo mesosistólico por hiperaflujo en la válvula aórtica, sin que indique nece-
sariamente estenosis aórtica orgánica, aunque sea intenso.
•• Puede mostrarse un soplo mesodiastólico o presistólico, con carácter de retumbo, localizado en
la punta, por el choque del chorro de regurgitación en la valva mitral anterior en algunos casos,
denominado soplo de Austin-Flint, que no implica estenosis mitral orgánica sino estenosis mitral
funcional.
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Tema 03 Técnicas de exploración
•• Existencia de hallazgos propios de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión pulmonar.
•• Las maniobras que incrementan la regurgitación aumentan la intensidad del soplo, y las que
reducen la regurgitación también disminuyen el soplo.
Por último, puede ser interesante que recuerdes el signo de Rivero-Carvallo, que es el aumento
de un soplo con la inspiración (maniobra que aumenta la precarga) y que orienta a valvulopatía
de origen derecho.
3.2. Exploración La semiología del aparato respiratorio es muy rica y variada. Sin embargo, para una formación básica
pulmonar y de cara a enfrentarse a un examen como la ECOE, basta con que se siga una sistemática sencilla:
•• Inspección general.
•• Palpación.
•• Percusión.
•• Auscultación.
3.2.1. Inspección general
Lo primero es observar el aspecto general del paciente, ya que puede empezar a dar pistas acerca
de la patología que padece, o la gravedad de la misma. Es importante medir la frecuencia respira-
toria, fijarse en el uso o no de la musculatura accesoria, la cianosis central (peribucal) o periférica,
respiración paradójica (elevación del diafragma con la inspiración, típico de debilidad diafragmática
por fatigabilidad o enfermedades neuromusculares), alteraciones anatómicas, presencia de acro-
paquias (neumopatía intersticial, neoplasias, bronquiectasias), flapping (estados hipercápnicos)…
Asimismo, conviene conocer algún patrón respiratorio típico:
•• Respiración de Kussmaul. Inspiraciones frecuentes y profundas. Típico de acidosis metabólicas
como la cetoacidosis diabética (intenta compensar con alcalosis respiratorias).
•• Respiración de Cheyne-Stokes. Episodios cíclicos (2-3 minutos) de apnea, seguidos por un
aumento progresivo de la frecuencia respiratoria hasta un pico, desde el que vuelve a disminuir
hasta una nueva pausa de apnea. Típico de hipertensión intracraneal, encefalitis, encefalopatía
hipercápnica. A veces también aparece en la insuficiencia cardíaca izquierda.
•• Respiración de Biot. Respiración caótica, completamente irregular. Aparece en hipertensión
intracraneal y en la afectación bulbar. Indica mal pronóstico.
3.2.2. Palpación
La palpación permite demostrar la existencia de un frémito vocal aumentado (neumonía), disminui-
do (asma) o ausente (neumotórax).
3.2.3. Percusión
La percusión mate orienta hacia condensación, derrame pleural o atelectasia, mientras que la per-
cusión hipertimpánica se da en el enfisema o el neumotórax.
3.2.4. Auscultación
Sin duda el pilar fundamental de la exploración respiratoria. Por orden, hay que tener en cuenta:
•• Murmullo vesicular. Ruido originado por el paso de aire hasta los alveolos. Está disminuido (hi-
poventilación) o ausente (abolición) en la obstrucción (exacerbación EPOC o asma) o afectación
pleural (neumotórax o derrame).
•• Ruidos sobreañadidos:
-- Estridor. Rudo y áspero, preferentemente inspiratorio. Aparece en las obstrucciones por
encima de la bifurcación traqueal (ángulo de Louis).
-- Roncus. Ruidos groseros producidos por el paso de aire por una vía de calibre mediano-
grande con abundante moco. Pueden ser inspiratorios o espiratorios. Típicos de la EPOC.
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ECOE. Evaluación clínica objetiva y estructurada
-- Sibilancias. Ruidos de tonalidad elevada, producidos por el paso del aire, preferentemente
en espiración, a través de una vía aérea estrechada. Un ejemplo clásico es el asma.
-- Crepitantes. Originados en los alveolos, inspiratorios. Pueden ser secos (afectación intersti-
cial, despegamiento) o húmedos (condensaciones neumónicas).
-- Soplo tubárico. Ruido respiratorio sonoro que se produce cuando el aire circula a través de
bronquios y bronquiolos rodeados de parénquima pulmonar hepatizado. Aparece en las
neumonías bacterianas.
-- Roce pleural. Imita al sonido del roce del cuero. Se produce cuando rozan la pleura parietal
y visceral. Tiene componente inspiratorio y espiratorio.
•• Transmisión sonidos vocales. Disminuida/ausente en el derrame pleural, neumotórax y atelec-
tasia. La transmisión mejora en caso de consolidación parenquimatosa, denominándose bron-
cofonía (Ej: neumonía). Para determinar el nivel de la consolidación/derrame, se puede pedir al
paciente que repita "treinta y tres" a la vez que vamos auscultando progresivamente de abajo
arriba.
En la Tabla 1 se puede ver un resumen de las alteraciones de la exploración torácica en diferentes
circunstancias.
Tabla 3.1 Enfermedad Inspección Palpación Percusión Auscultación
Reagudización Hiperinsuflación Frémito vocal disminuido Timpánica Espiración alargada
asmática Uso de la Sibilantes espiratorios
Alteraciones musculatura (+/-espiratorios)
de la exploración torácica accesoria Murmullo vesicular disminuido/
(modificado de Farreras- abolido
Rozman)
Neumotórax Normal/distensión Frémito vocal ausente Timpánica Murmullo vesicular ausente
(completo) del lado afectado Transmisiones vocales
disminuidas o ausentes
Atelectasia Normal Frémito vocal disminuido Mate Murmullo vesicular ausente
lobular Desplazamiento Transmisiones vocales
de los ruidos cardíacos disminuidas o ausentes
hacia el lado enfermo
Neumonía Normal Frémito vocal aumentado Mate Crepitantes inspiratorios
húmedos
Soplo tubárico
Derrame Normal Frémito vocal disminuido Mate Murmullo vesicular ausente
pleural Desplazamiento Transmisión vocal disminuida o
de los ruidos cardíacos ausente
hacia el lado contralateral +/- roce pleural
Fibrosis Normal +/- Expansión inspiratoria Normal Crepitantes secos inspiratorios
pulmonar acropaquias disminuida
3.3. Exploración Tiene que quedar claro que la ECOE de neurología no pretende llegar a un diagnóstico certero. Lo
neurológica que se busca es una exploración ORDENADA para orientar hacia varias posibilidades diagnósticas
(las más frecuentes). Entonces es posible plantear qué prueba será más útil y eficiente. Lo real-
mente importante es describir qué muestra el paciente neurológicamente hablando. La historia
clínica y la exploración física son la clave en esta estación. Es necesario seguir un orden y descri-
bir lo que se ve.
El orden a seguir en la exploración neurológica será: